郭碧萍 茹翱 姬亚敏

[摘要] 目的 探讨经阴道三维子宫输卵管超声造影术（three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography，3D-HyCoSy）对不孕症患者的诊断价值，并对造影过程中发生的不良反应情况进行研究。 方法 收集2017年6月～2019年3月于我院就诊的52例女性不孕症患者资料，所有患者均行3D-HyCoSy及腹腔镜通染液术（Laparoscopy and dye test，CLP）评估输卵管通畅性，以CLP为金标准，分析3D-HyCoSy检测输卵管通畅性的诊断价值，并在造影过程中同时观察并记录患者发生的不良反应情况。 结果 以 CLP 检测结果为金标准，3D-HyCoSy检测输卵管通畅性有较高诊断价值，Kappa分析结果显示这两种检查方法的一致性程度较高（Kappa值为0.78，Kappa>0.61表示一致性较好），总体符合率為85.6%，两者比较，差异无统计学意义（χ2=0.124，P>0.05）。输卵管通畅的患者不良反应发生率明显低于不通畅患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 3D-HyCoSy能够真实地展现输卵管的形态及走行，并能快速、准确地判断输卵管的通畅性，在输卵管源性不孕症患者的诊断中具有较高的临床应用价值，同时我们也应该提高对检查过程中患者发生不良反应情况的认识，尽可能减少不良反应的发生。

[关键词] 三维子宫输卵管超声造影;不孕症;阴道;不良反应

[中图分类号] R711.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（DD-HyCoSy） in the patients with infertility， and to study the adverse reactions occurred during the angiography. Methods The data of 52 female patients with infertility who were treated in our hospital from June 2017 to March 2019 were collected. All patients were given 3D-HyCoSy and laparoscopy and dye test（CLP） to evaluate tubal patency. The CLP was taken as the gold standard to analyze the diagnostic value of 3D-HyCoSy in the detection of tubal patency. The adverse reactions occurred on the patients were simultaneously observed and recorded during angiography. Results With the CLP test results as the gold standard， 3D-HyCoSy has a high diagnostic value for detecting tubal patency. Kappa analysis showed that the two methods had higher compliance （Kappa value was 0.78， Kappa>0.61 indicating better compliance）. The overall compliance rate was 85.6%. There were no statistically significant differences between the two methods（χ2=0.124， P>0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the patients with tubal patency was significantly lower than that in patients with obstructed patency， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 3D-HyCoSy can truly display the shape and direction of the Fallopian tube， and can quickly and accurately determine the patency of the Fallopian tube. It has a high clinical application value in the diagnosis of patients with Fallopian tube-derived infertility. At the same time， we should also raise awareness of the adverse reactions of patients during the examination， so as to minimize the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（3D-HyCoSy）; Infertility; Vagina; Adverse reaction

不孕症是妇科的一种常见病、多发病，近年来，不孕症的发病率逐年增加，且严重危害育龄期女性身心健康，成为影响家庭和谐的重要因素[1-2]。不孕症的发生与输卵管炎症、宫腔粘连、卵巢周围粘连等因素密不可分，其中由女性因素导致的不孕症约占60%，而输卵管源性不孕症是女性不孕症的主要因素，约占40%[3-4]，因此，准确评估输卵管通畅性显得尤为重要。本文利用三维子宫输卵管超声造影来清晰地显示输卵管的形态、走形，同时观察患者造影过程中发生的不良反应，并对3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性及其不良反应发生情况进行研究，现报道如下。

1 對象与方法

1.1 研究对象

收集2017年6月～2019年3月于我院就诊的52例不孕症女性患者，年龄23～45岁，平均（30.5±5.9）岁，不孕时间1～8年，平均（3.9±1.9）年，其中原发性不孕19例，继发性不孕33例。52例不孕症患者均在我院行子宫输卵管超声造影检查后2个月内均行腹腔镜通染液术（CLP），所有患者均排除内分泌异常、生殖系统畸形、肿瘤及炎症、男性生殖因素异常等原因导致的不孕症。所有检查均取得患者的知情同意后开展。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器  采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，RIC5-9-D腔内探头，频率6～8 MHz，配备编码造影成像技术（Coded contrast imaging，CCI）。造影剂采用声诺维（SonoVue），使用前注入生理盐水 5.0 mL充分震荡，配置成微泡悬浮液，然后继续抽取微泡混悬液2.0 mL加入18.0 mL的生理盐水中震荡备用。

1.2.2 方法  患者于月经干净后3～7 d，检查前3 d禁止同房，行3D-HyCoSy检查，检查前排空膀胱，取截石位，由妇科医生进行常规消毒铺巾后宫腔置入12号Foley管，然后根据宫颈的松弛程度向气囊内注入生理盐水1.5～3.0 mL以阻塞宫颈内口。造影前进行常规阴道超声扫查以了解子宫及双侧卵巢的位置、大小、活动度及盆腔有无积液等。根据子宫及双侧卵巢位置情况先进行三维预扫查，尽量将宫腔及双侧卵巢包括在内，确定最佳三维扫描的中心平面。启动Contrast，打开3D模式，经导管匀速推注造影剂量10～20 mL，当双侧宫角开始显影时启动3D-HyCoSy模式，注意感受在推注造影剂时的阻力大小，并询问患者的疼痛程度、观察有无恶心、呕吐、出冷汗等情况，同时进行图像采集储存。

1.3 判断标准

1.3.1 输卵管造影判断标准  根据推注造影剂时的阻力大小、输卵管显像情况、双侧卵巢及盆腔周围造影剂弥散情况等综合分析，结合文献[5]，将输卵管通畅度分为3类：①输卵管通畅：推注造影剂时无阻力、无反流;输卵管全程走行自然，管径粗细均匀、光滑，伞端可见造影剂强回声，双侧卵巢周围可见环状强回声带，盆腔可见微气泡弥散均匀（封三图2右侧、封三图3）;②输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量反流。输卵管内造影剂呈纤细光带回声，粗细不均或不连续，走行扭曲、反折或伞端明显膨大，卵巢周边可见少量强回声带，盆腔见少量微气泡弥散（封三图4）;③输卵管完全阻塞：推注造影剂时有较大阻力，需要加压注射，可见造影剂明显反流，输卵管全段不显影或仅有部分显影，卵巢周围无强回声带，盆腔内未见明显的微气泡回声（封三图2左侧）。

1.3.2 CLP诊断标准[6]  输卵管造影检查2个月内行CLP，当宫腔注入亚甲蓝10～20 mL时显示输卵管伞端有大量亚甲蓝溢出诊断为输卵管通畅;注入亚甲蓝时有少许阻力，钳夹一侧输卵管根部，加压后输卵管伞端可见少许亚甲蓝溢出诊断为输卵管通而不畅;注入亚甲蓝时阻力较大，且有反流，宫腔压力大，可见子宫角部蓝染隆起或输卵管膨大，伞端无亚甲蓝溢出诊断为输卵管梗阻。

1.3.3 不良反应发生标准  根据人工流产综合反应及WHO疼痛标准[7]，可分为以下四类：①没有明显的不良反应：没有明显不适;②轻度：仅下腹部有坠胀感或轻微疼痛，可伴有恶心;③中度：疼痛感较明显，但尚可耐受，可伴有恶心、呕吐;④重度：疼痛严重，出冷汗、恶心、呕吐及头晕，部分可伴脉搏减慢，血压下降。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义;对3D-HyCoSy与CLP这两种方法诊断的一致性分析采用Kappa检验，Kappa值0.01～0.20为一致性低;0.21～0.40为一致性中下;0.41～0.60为一致性中等;0.61～0.80为一致性较好;0.81～1.00为一致性极好。

2 结果

2.1 3D-HyCoSy与CLP检测结果一致性分析

对52例共104条输卵管进行3D-HyCoSy检测，其中通畅47条，通而不畅24条，阻塞33条。52例不孕症患者均行3D-HyCoSy 及CLP检测，以CLP为金标准，进行一致性检测，Kappa值为0.78，总体符合率为85.6%，两种检查方法比较，差异无统计学意义（χ2=0.124，P>0.05）。见表1。

2.2 3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的诊断价值分析

分别计算通畅、通而不畅、阻塞患者的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率，3D-HyCoSy对输卵管通畅性有较高的诊断价值。见表2。

2.3 患者不良反应情况分析

52例患者中，没有明显的不良反应16例（30.8%）、轻度不良反应23例（44.2%）、中度不良反应9例（17.3%）、重度不良反应4例（8.7%）。所有发生不良反应患者均于造影后休息观察30 min内症状明显缓解或消失，重度患者不良反应3 d内完全消失。重度患者给予相应吸氧等处理，均无需药物干预治疗。本研究52例3D-HyCoSy患者具体不良反应有以下几方面：轻微疼痛（22例，42.3%）、中度疼痛（8例，15.4%），重度疼痛（3例，5.7%）、恶心及呕吐（2例，3.8%）、头晕及出冷汗（1例，1.9%）。将通而不畅与阻塞合并为不通畅组，进行二分类分析，超声表现为通畅组与不通畅组发生不良反应患者分别为9例（37.5%）、27例（96.4%），不通畅组不良反应率明显高于通畅组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分，分为伞部、壶腹部、峡部和间质部，它是精子和卵子结合受精的场所[8]。不孕症是由男女双方的生殖因素异常而引起的，其中女方因素导致的不孕包括盆腔疾病、子宫输卵管结构畸形、卵巢排卵功能异常、免疫性疾病、精神因素及其他因素等[9]。输卵管源性不孕症是指排除了其他因素后，由于输卵管的粘连或堵塞而引起的不孕，输卵管因素导致的不孕症是女性不孕症的主要因素[10]。目前常用于评估输卵管通畅性的主要方法有子宫输卵管超声造影术、X 线子宫输卵管碘油造影、子宫输卵管通染液术及腹腔镜等[11]。

X 线子宫输卵管碘油造影是临床较早使用于评估输卵管通畅性的检查方法，可评估输卵管通畅性[12]，但该方法有一定局限性，如患者需要接受一定程度的辐射、对碘过敏者禁用、检查后患者需要避孕3个月、X线检查时不能显示卵巢，无法判断输卵管伞端和卵巢的位置关系等[13-14]，因此不宜作为常规检查手段。而腹腔镜通染液术虽然为目前诊断输卵管通畅性的金标准[15]，但这是有创检查，检查耗时较长，费用高，风险大、不适合大范围推广，这在一定程度上限制了其临床的应用，不宜作为女性不孕症患者的首选检查方法。三维子宫输卵管超声造影术是近年来发展起来的新技术，其融合了超声造影及三维成像的优点，且因其有较高的图像质量、无辐射、简便而受到越来越多的关注。子宫输卵管超声造影具有以下优势：第一、超声造影所使用的声诺维对人体无毒害，可重复性高，相对于碘油造影剂粘度大，对子宫、输卵管及盆腔的刺激性过大而言，其能更好的观察输卵管通畅情况;第二、所注入的超声造影剂所产生的小气泡在造影完成后可起到疏通输卵管的作用;第三、注入药物后，药物能粘附于宫腔及输卵管的黏膜表面，起到消炎的作用，从而可改善宫颈黏液环境，为受精创造有利条件，进而提高受孕率。1984年，Richman TS等[16]学者最早提出应用二维超声造影（2D-Hysterosalpingo-contrast sonography，2D-HyCoSy）来观察造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内流动情况，但有研究[17]显示，2D-HyCoSy 较难显示整条输卵管的全程走形，输卵管图像显示会相互重叠。当输卵管走形通常不在同一个平面，特别是走形异常的输卵管，2D-HyCoSy则不能准确评估输卵管通畅性。3D-HyCoSy可立体、直观地显示输卵管的全貌，可清楚显示输卵管的通畅程度及堵塞部位，对输卵管的显示明显优于2D-HyCoSy。Alcázar JL等[18]在Medline数据库中搜索3D-HyCoSy评估输卵管通畅性的相关研究发现，3D-HyCoSy对诊断输卵管堵塞有较高的诊断价值，其诊断的敏感度、特异度分别为98%、90%。本研究应用经阴道三维子宫输卵管超声造影评估输卵管的通畅性，以CLP为诊断金标准，分析3D-HyCoSy诊断的总体准确度为85.6%，对通畅、通而不畅、阻塞患者诊断的准确度分别为89.4%、87.5%、94.2%，说明3D-HyCoSy对于评估输卵管通畅性有较高的诊断价值，与文献报道一致[18-19]。但本研究中，对通而不畅患者诊断假阴性率高达28.0%，即有4例CLP诊断为通而不畅患者，3D-HyCoSy诊断为通畅，分析其原因是有可能造影过程中宫腔造影剂逆流时宫旁静脉丛或淋巴管显影与输卵管显影的影像相似，导致输卵管影像被遮掩或识别困难，增加了判断输卵管通畅度的难度[20]。

本文以CLP为对照，将3D-HyCoSy与CLP进行一致性分析，结果显示，3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的总体符合率为85.6%，Kappa值为0.78，说明3D-HyCoSy 与CLP诊断输卵管通畅的一致性程度较高。本研究结果显示，3D-HyCoSy对输卵管通畅性评估具有較高的诊断价值，特别是对于通畅和堵塞患者而言，其准确度可达89.4%、94.2%，这可为临床对于输卵管不通畅患者治疗提供重要依据。当然，3D-HyCoSy也有一定的局限性，在造影过程中输卵管不通畅患者不可避免地会发生一些不良反应。本研究发现，没有明显的不良反应、轻度不良反应占所占比例最高，分别为30.8%、44.2%，且通畅组与不通畅组不良反应发生率分别为37.5%、96.4%，输卵管不通畅组不良反应发生率明显高于通畅组，说明随着输卵管堵塞程度增加，患者疼痛程度也随之加重。本研究认为，可以根据患者的疼痛程度、结合造影图像，从而更好地判断输卵管的通畅性。患者发生不良反应主要与以下因素有关：第一、输卵管不通畅患者造影过程中因宫腔压力迅速上升，造影剂逆流，导致患者不适[21];第二、宫颈置管时，子宫受到刺激而导致疼痛[22];第三、患者对于检查有焦虑、恐惧、排斥等心理，精神紧张，加重不适。对于这些问题，我们要注意在推注造影剂过程中应低压、缓慢进行。造影前做好充分准备工作，避免患者在精神紧张、疲劳状态下进行造影，在造影过程中密切观察患者情绪，随时疏导，这样可增加造影成功率，减少患者的不良反应发生。

综上所述，3D-HyCoSy是一种经济简便、无辐射、可重复性强的检查手段，对于诊断输卵管源性不孕症有较高临床应用价值，有望取代X 线子宫输卵管碘油造影和腹腔镜通染液术，成为诊断输卵管通畅性的首选检查方法。

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（收稿日期：2019-04-16）