王家林，田 伟，陈耀华，豆亚伟，戴 云，罗向晖，王宏涛，朱建飞△

1.武警陕西省总队医院外一科（西安710054）；2.陕西省人民医院胸外科（西安710068）

食管癌是全球范围内发病率和病死率均较高的恶 性肿瘤之一［1-2］，在东亚地区（包括中国在内），其病理类型主要以鳞状细胞癌为主［3-4］。对于早期食管癌鳞癌患者，随着微创治疗为核心的手术方式不断更新［5］，围术期的辅助治疗，包括靶向辅助治疗［6］，免疫辅助治疗［7］等治疗手段的应用，总的生存期有所延长，但是整体的预后仍然欠佳［8］。食管癌术后的复发和转移是影响食管癌生存期的主要因素［9］，目前临床上主要依靠病理TNM 分期来决定术后的辅助治疗及预测术后的复发风险［10］，但存在一定的局限性。因此，寻找潜在的具有预后预测功能的生物标志物是目前的研究热点。纤维蛋白原在正常生理状态下由肝细胞分泌，属于糖蛋白，大小约350 kd［11］。其生理功能主要是参与机体的凝血机制。研究报道其亦参与炎症反应的过程，对于恶性肿瘤细胞，纤维蛋白原参与的肿瘤逃逸是肿瘤发生复发和转移的重要通路［12］。在常见的恶性肿瘤的相关研究中，纤维蛋白原不仅可以作为肿瘤转移和复发的预测因子［13］，而且可以作为评估化疗等治疗疗效的预测因子［14］。故在恶性肿瘤中，纤维蛋白原可能参与了肿瘤发生、发展的整个过程，提示纤维蛋白原是潜在的生物标志物，而关于纤维蛋白原在食管癌中的作用目前相关研究较少，一些研究结果表明纤维蛋白原是食管癌独立的预后预测因素［15-16］，然而，有些研究却得出了反的结论［17］。本研究拟通过分析纤维蛋白原表达水平与食管鳞癌术后病理TNM 分期之间的关系及其与术后复发及生存的关系，期望将纤维蛋白原作为潜在的预后预测的生物标志物，为食管鳞癌的诊断、分期和治疗提供相关的数据支持。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析自2009 年1 月至2016年12月在陕西省人民医院胸外科、武警陕西省总队医院外一科接受外科手术治疗的食管癌患者的临床资料。术后病理分期按照最新的第8版AJCC分期标准进行分期。病例纳入标准:病理确诊为食管鳞状细胞癌；所有患者术前检测纤维蛋白原；行食管癌全切除术；检测前无化疗或者放疗等抗肿瘤治疗；无第二原发肿瘤病史；随访资料完善。排除标准:围术期死亡；食管上下缘有癌组织残留；患有影响纤维蛋白原水平的相关慢性病，如肝炎等。末次随访时间为2019 年12月。

2 研究方法 ①纤维蛋白原水平的检测:所有患者均提供5 ml的术前空腹静脉血标本，采血后30 min内进行检测，采用Diagnostica Stago检测设备，应用Clause法进行检测。按照临床诊断标准，将血清纤维蛋白原≥4.0 g／L 定义为高纤维蛋白原血症，正常为纤维蛋白原＜4.0 g／L。②应用无疾病生存期（Disease-free survival，DFS）评价复发和转移风险，其定义为从手术日开始计算到肿瘤复发（转移）或者肿瘤引起死亡的时间。总的生存期（Overall survival，OS）定义为从手术后至肿瘤引起的死亡时间，用于代表患者的总的生存时间。

3 统计学方法 采用SPSS 22.0版统计学软件进行统计分析；术前血清纤维蛋白原水平与临床病理特征之间的关系应用卡方检验进行比较，采用Log-Rank 检验进行单因素生存分析，并应用Kaplan-Meier绘制生存曲线，单因素分析有意义的临床特征纳入Cox风险回归模型进行多因素分析，最终筛选出影响预后的独立因子。双向检验P＜0.05 认为具有统计学差异。

结 果

1 术前血清纤维蛋白原水平与食管鳞癌患者临床病理特征的关系 见表1，图1、2。

表1 食管鳞癌患者临床病理特征与纤维蛋白原水平的关系［例（%）］

按照严格的入组标准，本研究纳入366例患者，其中男性和女性分别为268例和98例，中位年龄64岁（42～78岁）。所有患者术前均检测纤维蛋白原，平均值为3.7 g／L，最小值为1.1 g／L，最大值9.6 g／L。按照≥4.0 g／L诊断为高纤维蛋白原血症，其中31.7%（116例）的患者诊断为高纤维蛋白原血症。进一步分析提示，男性（34.7%），年龄大于65岁（45.2%），行右侧开胸手术（40.5%）等患者更易发生高纤维蛋白原血症。对于与预后密切相关的病理T 分期和病理N 分期，淋巴结阴性（N0）的患者，其高纤维蛋白原血症的发生率为26.8%，而伴有淋巴结转移（N1+N2+N3）的患者发生高纤维蛋白原血症的比率更高为37.2%，两者比较差异具有统计学差异（P＜0.05）。相较于T分期较早（T1+T2）的患者，分期较晚（T3+T4）的患者更易发生高纤维蛋白血症（36.5%对比21.4%，P=0.043）。

图1 血清纤维蛋白原水平与病理T 分期的关系

图2 血清纤维蛋白原水平与病理N 分期的关系

2 术前血清纤维蛋白原水平与食管鳞癌患者无病生存期的关系 所有患者进行生存分析，对于食管鳞癌，伴高纤维蛋白原血症的患者更容易发生复发和转移（中位DFS值，26.43月与43.83月，P=0.002），见图3。

3 术前血清纤维蛋白原水平与食管鳞癌患者总生存期的关系 高纤维蛋白原血症的食管鳞癌患者，其中位生存期为30.77月，明显低于纤维蛋白原正常的患者的54.53 月，差异具有统计学意义（P=0.001），见图4。

4 影响食管鳞癌预后的单因素分析 对食管鳞癌患者的病理特征进行生存分析，病理T 分期（P＜0.01），病理N 分期（P＜0.01），病理TNM 分期（P＜0.01），纤维蛋白原≥4.0 g／L（P＜0.01）是影响食管鳞癌术后复发的独立因素，见表2。

5 影响食管鳞癌预后的多因素分析 将血浆纤维蛋白原水平、病理T 分期、病理N 分期纳入Cox风险回归模型进行多因素分析，得出血浆纤维蛋白原水平是影响患者术后复发转移的独立预后因子（RR:1.44，95%置信区间:1.11～1.88，P＜0.01），见表3。

图3 术前血清纤维蛋白原水平与患者无病生存期的关系

图4 术前血清纤维蛋白原水平与患者总生存期的关系

讨 论

血清纤维蛋白原目前被作为预后预测的生物标志物而用于消化道肿瘤的研究中，包括胃癌［13］、肠癌［18］，及食管癌［15］。本研究的结果证明，在鳞状食管癌可手术的患者，术前将近有三分之一的患者发生高纤维蛋白原血症，相较于血清纤维蛋白原正常的患者，高纤维蛋白原血症的患者更容易发生复发和转移。

纤维蛋白原在肿瘤发生发展过程的分子机制目前尚不清楚。纤维蛋白原在正常情况下由肝细胞生成并分泌，主要参与机体的抗凝血功能及炎症反应。在肿瘤患者中，肿瘤细胞也可以合成纤维蛋白原［19］，纤维蛋白原被证实参与了肿瘤的发生、发展、转移及着床等全过程。在肿瘤的生长阶段，纤维蛋白原可通过调节血管内皮因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等促进肿瘤细胞生长［20］；其次，在肿瘤细胞生长到一定的阶段，通过诱导上皮间质转化（EMT）来实现肿瘤的侵袭和转移［21］；最后，通过促进微血管形成，从而实现肿瘤的着床和转移病灶的生长，最终实现肿瘤的转移［22］。

表2 影响食管鳞癌预后的单因素分析

表3 影响食管鳞癌预后的多因素分析

最早发现纤维蛋白原水平与食管癌之间的存在相关性的研究来自于1997年的Wayman等［23］的研究。这项研究共包含73例接受手术治疗的食管癌患者，证明高纤维蛋白原血症与肿瘤的浸润深度及T 分期有关。同样，在我们的研究中，在T 分期较晚（T3+T4）的患者中，高纤维蛋白原血症的发生率高于T 分期较早（T1+T2）的患者，淋巴结转移的患者高纤维蛋白原血症的发生率同样高于没有淋巴结转移的患者。Wayman等［23］亦研究证明了纤维蛋白原水平与患者的T 分期和N 分期高度相关，在他们的结果中，男性、高龄（≥62 岁），均是高纤维蛋白原血症发生的高危因。我们的结果也提示年龄≥65 岁的男性患者发生高纤维蛋白原血症的概率更高。

在本研究中，纤维蛋白原、病理T 分期、病理N 分期是影响是影响食管鳞癌的独立的预后因子，这个结果与大部分研究相一致［14］，但仍然有相反的结果［16］。

总之，本研究证明了高纤维蛋白原血症在食管鳞癌中比较常见，且其表达水平与病理T、N 分期有密切关系，提示其可能参与了食管鳞癌的发生发展过程。进一步分析得出纤维蛋白原是影响食管癌预后的独立因子，为其进一步作为诊断和预防复发方面的作用提供了客观依据，最终为食管鳞癌的治疗提供潜在的治疗靶点。