郭苏子，张 卓△，高小波，魏克元，郑爱玲，苑春丽，吕文君，张 漫，刘东泽

1.锦州医科大学附属第一医院（锦州121001）；2.赤峰学院附属医院（赤峰024000）；3.内蒙古自治区赤峰市第二医院（赤峰024000）

牙槽骨吸收的速度在牙齿被拔之后相比新生速度还要快。多项研究表明，拔牙后半年里牙槽骨水平向吸收3.8 mm，这大约占吸收的29%～63%，而垂直方向为1.2 mm，这大约占吸收的11%～22%［1-2］。拔牙之后种植区骨量缺乏的常见原因就是牙槽骨被吸收，这使得种植修复的困难程度提高。为了解决这个问题以提高种植修复的成功率，如何保护拔牙窝成为了这几年学界研究的一个重要方向。研究显示拔牙窝位点保存术对减少牙槽骨的吸收起着重要作用，使牙槽骨的高和宽得到保持［3-4］。人体中广泛存在着透明质酸，它组成了细胞外基质的重要部分［5］。不仅有着较高的吸湿性、润滑性等，而且在促进成骨、抑制炎症、抗菌等方面有重要作用，尤其在上颌窦提升术里，透明质酸在保持窦底提升的空间方面有重要作用［6-7］。本实验通过测量牙槽嵴高度和宽度，并通过组织学观察，检测透明质酸和Bio-Oss骨粉共同应用对牙槽骨修复重建及骨量维护的作用，为有效、实用的临床方法提供理论基础。

材料和方法

1 实验材料 选取18只成年新西兰白兔，重量为（2.0±0.4）kg，雌雄不限，口腔检查无疾患。免疫组化配套试剂均购于西安中山生物技术有限公司。离心机购自意大利塞法登特公司；真空采血管购自英国Gmb H 公司；游标卡尺购自深圳市松本机电有限公司；Bio-Oss骨粉购自深圳希伯伦贸易有限公司；透明质酸购自意大利美纳里尼有限公司。

2 实验方法 ①麻醉及动物模型的建立:将18只健康新西兰大白兔麻醉，使用微创拔牙钳完整拔除兔子四颗中切牙，并且注意保护好牙槽嵴附近的软硬组织。②拔牙窝处理:本实验采取白兔自身对照方式，对每只白兔四个牙槽位点做不同处理:上颚左切牙牙槽点种植透明质酸混合Bio-Oss骨粉复合物（A 组）、上颚右切牙牙槽点种植透明质酸（B 组）、下颚左切牙牙槽点种植Bio-Oss骨粉（C 组）、下颚右切牙为空白对照组（D 组）。故而A、B、C、D 各组共18个种植位点。实验组分别使用相应材料，对照组则不作相应处理。③术后处理:术后给予盐酸丁丙诺啡减轻疼痛，肌肉注射青霉素注射液以预防拔牙窝感染。在术后4、8、12周末时，分别随机选取6只实验兔，用速眠新（0.1～0.2 ml／kg）麻醉，仔细游离颈部结构，用生理盐水和多聚甲醛常规灌注开放创口，时间约为1.5 h。灌注完毕后在拔牙创面两侧边缘约1 cm 处，先用纯水洒，与此同时将颌骨全层快速切下。修剪好组织块后，在4%多聚甲醛固定液中固定。

3 观察指标 ①A、D 两组术后半小时拍摄锥形束CT（Cone beam CT，CBCT）影像，并且于术后4、8、12周拍摄CBCT 影像，使用Simplant测量CBCT 影像骨密度差异。②使用游标卡尺，测量各组不同时间段拔牙创区最低点至两侧牙槽嵴连线的垂直距离，同时测量两侧牙槽嵴的宽度，从而计算牙槽骨高度、宽度降低值，每个拔牙创区重复测量3次取平均值进行统计分析。③术后12周标本均选用EDTA 脱钙法将骨组织标本脱钙，制作石蜡切片并进行HE 染色，用显微镜观察骨组织缺损区新骨生成情况。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，检验水准为α=0.05。

结 果

1 大体观察 术后4周，A、B、C 组牙龈松动容易脱离，牙槽骨高度、宽度与原来相比差异不大，牙槽窝内可见移植骨；D 组窝内纤维结缔组织聚积，与牙龈组织黏连，难脱落，骨高度、宽度明显降低。术后8周，各实验组骨高度、宽度都有降低，窝内见新生骨组织，表面粗糙；对照组牙槽骨高度、宽度较第4周减小，窝内见少量新生骨，结缔组织减少，脱落不易。术后12周，各实验组牙槽骨高度、宽度相比第8周差异不大，窝内有较多新生骨，表面稍粗糙；对照组高度、宽度较第8周差异不大，窝内可见新生骨较少，结缔组织量较第8周进一步降低，可脱落。12周之后，相比对照组，各实验组的牙槽嵴饱满，骨面更加光滑，尤以A 组牙槽嵴最饱满，纤维结缔组织较少。

2 CBCT 检查 用CBCT 测量A、D 两组术区骨密度值，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。再将其与术后各时间段进行斯皮尔曼相关性检验（P＜0.01），可以发现差值趋势有统计学意义（P＜0.05）。见表1，图1。

表1 A、D 组术后各时期骨密度值差异（±s）

表1 A、D 组术后各时期骨密度值差异（±s）

组别 术后骨密度 第4周骨密度 第8周骨密度 第12周骨密度A 组 182.556±1.552 170.229±2.363 152.153±1.452 121.298±1.167 D 组 189.267±1.465 180.953±2.235 169.157±2.635 146.226±2.567差值 7.621±2.452 10.812±2.763 17.812±2.497 25.821±2.765 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

图1 术后各时期CBCT 测量骨密度值A、D 两组差值比较

3 形态学测量 测量不同时间段中，拔牙创区最低处和两嵴连线的垂直高度及两嵴的距离（整个过程皆由同一操作者来做），工具采用游标卡尺。用测量数据计算出牙槽骨高度、宽度减少量，重复测量三次该创区取其平均值。实验组（A、B、C 组）牙槽嵴的高、宽降低量相比D 组均较小，其间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中降低量最小的为A 组。见表2、表3。

4 组织学观察 拔牙窝愈合之后A 组大多为新生骨组织，连接成片的骨可以把骨缺损的区域几乎全部填充，排列有序的骨小梁空隙较小。而D 组生长成了很多排列无序且空隙大而疏的小梁，内含较多类骨质。见图2。

表2 各组术后不同观察时期牙槽嵴高度降低值（mm）

表3 各组术后不同观察时期牙槽嵴宽度降低值（mm）

图2 拔牙窝新生骨组织（HE 染色，×200）

讨 论

牙齿被拔掉之后，人体吸收相应牙槽骨的速度相比新生要快。牙齿被拔掉之后3个月到半年里人体吸收的速度是最高的，到半年时，牙槽骨大概损失了五分之二的高度和五分之三的宽度，相对舌侧，唇颊侧的流损更严重，而且在吸收的过程中还存在着牙龈的塌陷和萎缩，这更降低了前者的丰满度，极大阻碍了缺牙修复，影响种植的成功［2］。临床上对骨质缺乏的患者进行移植时，常使用的移植材料有四种:有自体骨、同种异体骨、异种异体骨和人工骨等。其中自体骨通常被当做是最优的一种，但是它的资源较缺乏，并且对供体有一定的伤害，部分患者有着较强烈术后反应［8-9］。在骨增量手术里，我们常常使用的Bio-Oss 骨粉来自即为第三种材料的一种（来自牛），多孔状的Bio-Oss骨粉有着65%的孔隙率，在成骨过程中起着支架的效果，可保持或提高成骨空间［10］。但Bio-Oss骨粉对骨没有诱导性，仅起着引导作用，它能引导接触到的骨面形成骨时间较早，相反外周部位新生骨在术后大约12个月左右才能见完全接近正常组织，即成骨较慢［11］。从本实验结果可看出，采用透明质酸结合Bio-Oss骨粉共同处理，不仅抑制了骨的吸收，同时加快了牙槽骨的形成。

Bio-Oss骨粉孔隙较多，对骨的生长有着较好的诱导作用。这种特性在成骨细胞的生长以及血管的再生过程中起着重要作用［12-13］。人体对Bio-Oss骨粉的吸收替代比较慢，这能够有效诱导初期和后期的成骨作用［14］。Bio-Oss骨粉不能单独使用，原因是它有着较差的细胞界面，而且不容易粘附细胞，这是它的缺点，故需要透明质酸的加入。透明质酸是一种酸性粘多糖，它能够有效促进组织的愈合，原因是它的加入令形成的成骨空间和植骨形态稳定性更高［15］。这种分子结构和理化性质都很特别，因此它在机体内能够表现出很多不可或缺的生理功能，例如促进创伤愈合就是其中一个重要功能，在别的方面如血管壁的通透性，水电平衡等也扮演着不可或缺的重要角色［17-18］。

本实验经测量对比拔牙前后植入透明质酸混合Bio-Oss骨粉12周后颊舌侧牙槽骨高和宽和此后植骨区和正常区密度的变化，由此得出植骨前后牙槽骨的变化。结果表明前后高度及密度都无明显变化，手术后宽度减小说明了两者合用能够有效促进窝内牙槽组织的生成，且需时变得更短。

综上所述，拔牙后透明质酸混合Bio-Oss骨粉能有效降低人体对牙槽骨的吸收，损失的减少体现在其宽、高上，此外还可以促进新骨和人造骨转换到新骨的形成，比起仅仅使用后者速度要快得多，本研究为临床位点保存方法提供了理论基础。