李越 赵堃 叶放蕾

临床上常见的破坏听骨链的疾病主要为慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤，为探讨此类患者采用部分人工听骨植入(PORP)及全人工听骨植入(TORP)术后的听力恢复情况，本研究对510例(520耳)术前CT明确有听骨链破坏的慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年9月至2019年5月于郑州大学第一附属医院应用钛人工听骨行听骨链重建的510例(520耳)慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者的临床资料，术中证实听骨链受损镫骨结构不完整者148例(150耳)，男92例(93耳)，女56例(57耳)，年龄5～70岁，平均32.3±16.9岁，其中左76耳，右74耳，术后病理诊断证实为胆脂瘤119耳，慢性炎症31耳；听骨链受损但镫骨结构完整者362例(370耳)，男205例(210耳)，女157例(160耳)，年龄5～73岁，平均36.9±15.3岁，其中左175耳，右195耳，术后病理诊断证实为胆脂瘤193耳，慢性炎症177耳。所有患者手术前后均行纯音测听(丹麦Otometrics-Conera 听力计，按照国家标准校正后使用，隔音室环境噪声<30 dB A)及颞骨CT等检查。分别记录术前、术后3个月及术后12个月的0.25、0.5、1、2、4 kHz的骨导听阈(BC)、气导听阈(AC)，并计算气骨导差(ABG)。

1.2手术方法 全部患者由同一组术者于全麻下行开放式乳突根治+鼓室成形术，取耳后沟后切口，制备蒂在前的肌骨膜瓣，分离显露乳突皮质骨，取颞肌筋膜备用，行乳突轮廓化，分离外耳道后壁皮肤之纤维鼓环，连同残余鼓膜一并翻向前；磨除外耳道后壁，磨低面神经嵴并断桥，充分开放鼓室，清理病灶，探查咽鼓管均通畅，去除损伤的听骨，镫骨结构完整者(图1、2)采用PORP进行听骨链重建(PORP组，150耳)，镫骨结构不完整仅余镫骨底板者(图3、4)采用TORP进行听骨链重建(TORP组，370耳)，其上覆盖软骨片；颞肌筋膜内植封闭鼓室,耳甲腔成形，碘仿纱条行术腔填塞。术后给予抗感染等治疗1周，术后10天抽出耳道填塞物。

图1 镫骨结构完整患者颞骨CT(轴位) 图2 镫骨结构完整患者颞骨CT(冠位) 该患者锤骨、砧骨均被破坏,锤砧关节不连续 图3 镫骨结构不完整患者颞骨CT (轴位) 图4 镫骨结构不完整患者颞骨CT(冠位)

1.3疗效判定标准 术后3、12个月复查纯音听阈，目前听骨链重建效果缺乏统一的标准,多数报道以术后ABG≤20 dB为成功标准,也有部分研究以术后ABG≤20 dB且术后ABG较术前缩小15 dB为成功标准[1，2]。本研究以术后12个月ABG≤20 dB作为听力重建成功的标准，统计两组听骨链重建成功率。

2 结果

2.1PORP组术前与术后12个月听力比较 PORP组术后感染3耳，听骨脱出1耳，15耳失访，21耳未到12个月。 故术后12个月有330耳完成了纯音听阈测试。

由表1可见，PORP组术前、术后12个月骨导平均听阈差异无统计学意义(P>0.05)；气导平均听阈术后12个月较术前平均降低14.93 dB，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月气骨导差平均值较术前平均降低14.97 dB(P<0.05)。

2.2TORP组术前与术后12个月听力比较 TORP组术后感染5耳，听骨脱出2耳，11耳失访，27耳未到12个月,故术后12个月有105耳完成了纯音听阈测试。由表1可见，TORP组术前、术后12个月骨导平均听阈差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月气导平均听阈较术前平均降低20.72 dB，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月气骨导差平均值较术前平均降低15.64 dB(P<0.05)(表1)。

2.3PORP组及TORP组术后3个月与术后12个月听力比较 PORP组及TORP组术后3个月与术后12个月的骨导平均听阈、气导平均听阈及气骨导差比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。PORP组患者术后12个月ABG≤20 dB者190耳，听骨链重建成功率57.58%(190/330)；TORP组患者术后12个月ABG≤20 dB者57耳，听骨链重建成功率54.29%(57/105)，两组成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤均为耳科常见病，表现为耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降，常伴有听骨链的破坏，乳突根治并鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的主要治疗方法，在彻底清除病变的基础上根据听骨链的破坏程度及范围，个性化地进行听骨链重建，从而改善患者的术后听力。听骨链重建通常根据镫骨结构是否完整行部分或全部重建。部分听骨链重建(PORP)是指有完整且活动的镫骨以及镫骨头，鼓膜移植物可直接覆盖在镫骨头上。全部听骨链重建(TORP)是指镫骨结构不完整，镫骨底板活动尚可，重建的听骨链直接从底板链接到锤骨或鼓膜移植物；听骨链的完整性是提高术后听力的重要条件。听骨链重建成功的影响因素除听骨链破坏程度外，还与术后术腔感染控制、咽鼓管功能[3]、听骨链重建的材料[4]、手术方式[5]以及手术技巧等有关，本研究已排除术后感染、手术方式、手术故障等影响因素。从文中结果看，TORP组与PORP组术后12个月的听力与术前相比，骨导听阈、气导听阈及气骨导差均有改善，但骨导听阈差异无统计学意义，这与以往的结论一致[6]。PORP组患者术后ABG≤20 dB者190耳，听骨链重建成功率57.58%，TORP组患者术后ABG≤20 dB者57耳，听骨链重建成功率54.29%，两组术后听骨链重建成功率差异无统计学意义(P>0.05)与张治华等[7]结果大致相同。PORP组术后3个月与术后12个月的骨导平均听阈、气导平均听阈及气骨导差比较差异无统计学意义，说明患者术后听力改善并不随时间的延长而明显改变，这与宋升桥[8]、Gostian[9]等的结果基本一致。研究PORP组及TORP组术后疗效对于慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤治疗有重要意义。本研究分别比较两组术前术后听力，结果显示术后气导听力及气骨导差较术前明显改善，说明TORP及PORP均可显著改善伴听骨链受损的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者的术后听力，且远期效果与近期效果差异无统计学意义，但本研究随访时间为术后3～12个月，对于术后更长期的听力疗效的评估有一定的局限性，需进一步进行长期的随访研究。

表1 术前、术后3个月及术后12个月PORP组与TORP组听力比较

注：t1和P1为术前和术后12个月比较所得，t2和P2为术后3个月与术后12个月比较所得的t值和P值