栾风焕，叶惠玲，徐 璐，范 青，宋立升

1.上海市静安区精神卫生中心康复科，上海 200040；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心康复科，上海 200030

社交技能缺陷被认为是精神分裂症患者除阴性症状和阳性症状以外的另一个重要的特征性症状[1]。对于精神分裂症患者社交技能缺陷的药物治疗，目前没有明确的循证依据。近60年来，不断有学者尝试通过社交技能训练（social skills training，SST）改善精神分裂症患者的阴性症状、阳性症状、社会功能和生活质量。SST对于住院患者的阴性症状和阳性症状的改善，已经得到循证研究的支持[2]。SST是提升住院患者社会功能和减缓衰退的有效方法[3]。住院患者社会环境相对封闭，社会交往对象多为医师和病友，住院期间来自于医师的支持较多，病友们互相的练习较多，疗效比较明显。对于更多的生活在社区环境的门诊精神分裂症患者，他们面临的社会环境更加复杂，社会功能的改善对他们的康复至关重要。因此，SST在门诊精神分裂症患者的社交技能方面的作用值得探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月—2019年4月至上海市精神卫生中心和上海市静安区精神卫生中心精神科就诊的康复期精神分裂症患者为研究对象。入组标准：①符合国际疾病分类第10次修订版（International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10）中精神分裂症的诊断标准。②总病程≤5年。③性别不限，年龄18～65岁。④ 初中及以上文化程度。⑤目前单用第二代抗精神病药物治疗，且病情稳定，阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）总分≤60分。⑥至少有1位家属与患者共同生活，并能指导患者进行SST的巩固练习。⑦无严重慢性躯体疾病。⑧患者本人或其监护人签署书面知情同意书。排除标准：①合并严重的心、脑、肝、肺、肾及造血系统疾病。②有乙醇及药物依赖史。

1.2 研究方法

1.2.1 训练设置 患者在接受常规药物治疗的基础上，进行SST。SST可以以个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗或者小组治疗的形式进行。本研究采用小组SST形式。每个SST小组有1或2名治疗师、6～12例患者。考虑到患者的非住院情况，故训练设置为每周1次，每次60 min；共12次，历时12周。每次训练时，每例患者都要进行3～4次角色扮演；这样的设置有利于保证每例患者都有机会进行角色扮演并互相给予反馈和鼓励。参加SST次数＜6次即视为脱落。参与SST的患者共计40例，脱落2例，38例完成了训练。

1.2.2 训练内容 本研究所采用的SST方法参照姚贵忠等[1]编制的手册，该手册在住院精神分裂症患者的SST中具备有效性和可行性。本研究将该手册的应用范围拓展到门诊精神分裂症患者，在社会环境中验证其有效性。具体训练课程内容见表1。每次训练包括导出训练主题、将主题技能分解为若干步骤并小组讨论、分场景角色扮演并给予肯定和纠正性反馈、家庭作业等步骤，确保每位成员参与其中。

表1 SST课程内容Tab 1 Content of SST course

1.2.3 评估工具

（1）一般人口学资料问卷问卷内容包括患者的性别、出生日期、婚姻情况、职业类别、文化程度、家庭类型以及家族史等资料，并记录患者在团体SST中的出席率。

（2）社交技能评定目录（Social Skills Checklist，SSC） 他评量表，评估18岁及以上精神障碍患者的社交技能，包含12个条目，0～4级评分；得分越高，表示社交技能受损越严重。目录分为交谈能力（conversation competence，CC）、建立关系能力（relationship building competence，RBC）和冲突处理能力（conflict resolution competence，CRC）3个维度，可灵敏地反映SST的疗效，且具有较好的信度、效度等心理测量学指标[4]。

（3）社会适应功能评估量表（Social Adaptive Functioning Evaluation，SAFE） 他评量表，可评估18岁及以上精神疾病患者的社会适应功能，包含19个条目，0～4级评分。量表分为基本生活技能（basic living skills，BLS）、高级生活技能（advanced living skills，ALS）、社交技能（social skills，SS）和沟通技能（communication skills，CS）4个维度；得分越高，表示社会适应功能受损越严重。量表可有效区分患者的社会适应功能水平，具有良好的信度和效度等心理测量学指标[5]。

（4）社会功能缺陷筛选量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS） 该量表由世界卫生组织发布，评定患者近1个月的社会功能，包含10个项目，3级评分（0～2分），是精神残疾等级评定的辅助工具。SDSS中超过3个项目评分为2分，为一级精神残疾；有2项评分为2分，为二级精神残疾；有1项评分为2分，为三级精神残疾；有超过2项评为1分，为四级精神残疾[6]。

1.2.4 评估方法 训练前、训练12周后分别对所有患者评估SSC及SAFE；并在训练前使用SDSS对患者进行精神残疾等级的分类，由受过专业培训且未参与SST的精神科医师进行评定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。一般资料进行描述性统计，组间比较采用独立样本t检验，不同精神残疾水平的患者SSC、SAFE各维度得分及总分的比较采用重复测量方差分析，训练前后SSC、SAFE各维度得分及总分的比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况比较

38例患者完成SST，年龄范围为19.8～62.2岁，平均年龄（38.5±9.8）岁。其中男性26例（68.4%），平均年龄（38.2±10.2）岁；女性12例（31.6%），平均年龄（39.0±9.2）岁。不同性别患者平均年龄差异无统计学意义（P=0.990）。

2.2 训练前后SSC及SAFE得分比较

训练前后SSC及SAFE得分见表2。训练后，患者SSC中CC、CRC、RBC得分及总分均低于干预前，差异具有统计学意义（均P=0.000），SAFE中BLS、ALS、CS和SS得分及总分均低于干预前，差异具有统计学意义（均P＜0.01）。不同性别患者干预前后SSC和SAFE各维度得分和总分的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 训练前后SSC及SAFE得分比较Tab 2 Comparison of SSC and SAFE scores before and after training

2.3 不同精神残疾水平的患者SSC及SAFE得分比较

不同精神残疾水平的患者SSC及SAFE得分见表3。对于一级精神残疾的患者，训练前后，患者SSC中CC、RBC得分及总分的差异具有统计学意义（P=0.000，P=0.040，P=0.020），SAFE中BLS得分的差异具有统计学意义（P=0.010）。对于二级精神残疾的患者，训练前后，仅SSC的CRC得分差异具有统计学意义（P=0.040），其余SSC各维度得分以及SAFE各维度得分及总分的差异均无统计学意义。对于三级精神残疾的患者，训练前后SSC中CC、CRC、RBC得分及总分的差异具有统计学意义（P=0.030，P=0.000，P=0.000，P=0.010），SAFE中CS得分及总分差异具有统计学意义（P=0.020，P=0.040）；对于四级精神残疾的患者，训练前后SSC中CC、CRC、RBC得分及总分的差异具有统计学意义（均为P=0.000），而SAFE各维度得分及总分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同精神残疾水平的患者SSC及SAFE得分比较Tab 3 Comparison of SSC and SAFE scores in patients with different levels of mental disability

3 讨论

本研究结果显示，进行为期12周的SST后，门诊精神分裂症患者社交技能和社会适应能力均有所改善。本研究在常规药物治疗的基础上进行。有学者将常规护理效果与SST效果进行对比，结果显示，经SST的精神分裂症患者的社会功能和适应能力较好[7]。SST有助于患者融入社区，有利于精神症状的减少和认知水平的提升[8]。可见，对于康复期的患者，SST是其社会功能康复和社会适应能力提升的重要渠道。

以SDSS作为分类依据将患者划分为不同的精神残疾等级，对于不同社会功能受损程度的患者，SST后社交技能均有所改善。基线得分越高即起始功能越差的患者，效果越好；对于起始功能较好的患者，同样有效。一项对于住院患者社会功能的研究[9]表明，患者入院时的功能状况与精神症状严重程度存在密切关系。精神分裂症患者社会认知功能的损害可能是社会功能障碍的基础[10]。有学者针对门诊精神分裂症患者进行元认知治疗，用于社交技能的提升和心理社会功能的改善，取得了良好效果[11]。SST也能有效地改善精神分裂症患者的社会认知和社会交往功能[12]。社会认知与社会技能的关系是精神分裂症患者社会技能训练效果研究的重点[13]，针对不同认知水平和精神残疾水平的患者进行SST的效果，值得进一步探讨。

SST在发展中产生了多种新型的训练模式，无论是针对认知还是行为，都能有效改善患者的症状水平、认知功能和社会功能[14-15]，对服药依从性的改善也有疗效[16]。对于照护者进行SST，也能改善其与患者的沟通状态，进而促进患者的康复[17]。

本研究有以下不足。一是样本量较少。作为SST在门诊精神分裂症患者中的应用预实验，本研究入组训练的患者较少，以至于分精神残疾等级进行比较时例数更少，有待扩大样本量进一步验证结论。二是在常规药物治疗的基础上未设置对照。后续研究中将以常规药物治疗和社区康复干预作为对照，比较不同的康复治疗方法对于患者社交能力和社会适应水平的疗效。三是未报道随访的结果。后续研究将对入组患者进行短期和长期的随访，以探讨SST的作用时间和持续效果。