王礼贤　杨阳

摘要：在国家实施“两票制”的药品采购政策背景下，分析了“两票制”政策的实施给医药市场带来的积极影响，提出了“两票制”实施过程中可能存在的风险。实施“两票制”后，出现了并未真正降低药价，医院催生新的利益链、药企生产研发积极性下降等问题。为此，应该加强对药品生产、流通企业的监管、保障短缺药品的供应、为“两票制”政策设置合适的过渡期、稳健的进行改革。

关键词：“两票制”;药品流通领域;药价

自从2017年1月国务院医改办、国家食品药品监管总局等8部门联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》（国医改办发〔2016〕4号，以下简称国家“两票制”文件）起，这份文件的发布和执行意味着药品购销已经正式进入“两票制”时代。“两票制”的核心目标是缩短药品流通环节、规范药品流通秩序;强化药品监督管理，降低监管成本，提升监管质量，促使医药企业规范化生产。“两票制”政策实施后，一些药企不合格的销售方式进一步得到规制，也进一步规范了药品市场不合理的定价行为。（“两票制”是指医药生产企业将产品流通到医院只允许开两次发票，即生产企业要将商品卖给流通企业开第一票，然后流通企业将产品配送到醫院再开第二票）

一、文献述评

针对“两票制”政策的研究国外的文献并不多见，根源在于“两票制”政策诞生于我国独有的医药市场。国内关于“两票制”的研究主要集中在药品流通领域、医药采购的模式、药品供应链等方面，郭秀华通过对医药流通行业的分析，提出了在“营改增+两票制”环境下，医药流通行业面临着大洗牌的现象，实行两票制可以减少偷税漏税现象的发生。黄河等基于文献研究及实地考察和调研等研究方法，认为“两票制”药品流通领域改革加速了药品流通环节的整合和重组，可有效整顿药品流通秩序。张帆等认为“两票制”对我国药品的供应链进行了重新组合，再具体实施过程中会压低企业成本，所以药企应该提高自主创新能力，采取差异化策略促进药企转型。胡善联认为实行“两票制”会使中小型企业面临兼并、重组、转型、退市等挑战。张宇波，陈阳等对比了“多票制”和“两票制”的优缺点，认为“两票制”的优势能够弥补“多票制”的劣势，认为“两票制”规范了药品流通领域的秩序，节约了医疗药品资源的积极作用。而针对其在医疗机构中的执行现状及存在问题的研究鲜见报道。“两票制”表面上看是对药品流通环节的简化，过程中并未波及到医疗机构，但实际上可以通过药品生产企业间接作用于医疗机构。在此背景下，本文分析了执行“两票制”政策对医药市场的积极影响，执行过程中存在的问题并提出相应的对策建议，为进一步优化“两票制”政策提高人民就医满意度提供参考。

二、“两票制”对医药市场的积极影响

（一）规范了药品流转供应链

“两票制”政策的发布是对以往药品供应链结构的冲击，从理论上讲，中间多余的流通渠道被剔除可以有效地降低药价，也可以规范医护人员诊疗行为，避免医生和医院的灰色收入，能够有效规范药品流通领域秩序。

（二）保证了医疗药品的质量

“两票制”的实行使医疗药品的质量最大限度的得到保证。在药品供应环节，由于流通环境的不确定性、运转时间的不稳定性、以及技术环节的风险等因素都难以保障药品的质量。“两票制”推进后，缩短了药品流通渠道及药品运送的时间，药品流通过程中也很难混入劣质药和假药，使药品质量得到了有效的保障，提高药品实用性和有效性。

（三）有效降低药价

“多票制”流通环节的复杂多样以及流通成本的增加都是药价居高不下的重要原因，造成了药品存储成本高、代理商用“压货”手段使得库存堆积扰乱市场秩序、小型代理商物流成本昂贵等问题。由于实施“两票制”后药品流通的各个环节的减少以及流通成本的下降，使药品流通环节更加透明化，药品加价次数减少，总量降低，药品的每一次流转都能以比从前低的成本进行，节省了药品的成本，降低了药品价格。

三、“两票制”实施可能存在的风险

我国医药流通领域一直以来就存在利益关系复杂的乱象，“两票制”政策的执行会造成医药流通领域利益群体关系链的重塑，这就造成了一些潜在的风险，我们应该认识到，尽管“两票制”医药流通领域带来了一些积极影响，同时也应该看到药品集中采购制度存在以下亟须解决的难题。

（一）以“两票制”为主的药品集中采购制度并未降低药品价格

药品价格是涉及多方利益群体博弈的敏感话题，药价虚高的现象已经成为医疗领域乱象的重要原因，破除药价虚高现象已经成为医疗体制改革亟需解决的重要问题。“两票制”实施后药品价格并未降低。“两票制”政策的宗旨是为了减少药物的中间流通环节，虽然中间流通环节被关闭，但是药品中间流通环节的成本全部转嫁到药品流通的起始阶段，使得药品的价格并未得到控制。比如，某药厂对实施“两票制”的某地区的注射用头孢孟多酯钠（1.0g）最低出厂价为54.13元，而销售往未实施“两票制”的地区的出厂价为27.0元，同一品牌和规格的药品在第一票的阶段药品价格居然相差27.13元;再如，山东某制药厂生产的盐酸伐昔洛韦片（0.3g*6片）销售往“两票制”地区最低出厂价为40.96元，而销售往非“两票制”地区出厂价为29.7元，中间差价为11.26元，销售至“两票制”地区的药品最低出厂价格普遍高于“非两票制”地区。

（二）对医院利益造成冲击，可能催生新的利益链

虽然患者是用药的主体，但是患者本身无法决定用药的多少以及用哪种药，因此医院以及医生在本质上决定着药品的销售，在“两票制”推行后，流通环节的大大缩短导致药企对医生的利益输送会变得更加困难，许多企业在药品招标的过程中故意抬高中标价，把其中利益输送给医院和医生。上有政策，下有对策，在实行两票制后原来销售渠道中的药品回扣、推广费用会前移到药品出厂之前，也就是“第一票”之前，因此，也就是说即使药品销售渠道只剩“一票”，也无法从根源解决药价虚高的实际问题，医药厂商为了医生和医院能够使用本企业的药品，通过高中标价来留足药品利润空间，究其根本原因与医生不合理薪酬制度、医疗服务价格不合理等原因造成，极有可能会催生新的利益输送形式以及利益链的产生。

（三）低价药退出市场，影响患者用药

有新闻报道，最近40多家企业申请注销147个药品注册批准证明文件，意味着许多廉价药将逐步从市场中消失，阿莫西林，一种常见的青霉素类抗生素，是一种治疗上呼吸道感染的口服消炎药，售价在10元左右，由于药价的低廉已经有数家药企放弃生产，据国家食药监总局发文公告称有几家企业决定注销阿莫西林药品注册批准证明文件。国家出台“两票制”政策后，药企的税务负担沉重，加上成本的提高使得低价药的利润更加透明，药企会通过改包装加价或者选择退出市场，目前多数药企同时选择放弃生产会导致低价药和常用药药品供应短缺，影响患者用药情况。

（四）无法调动制药企业生产和研发的积极性

“两票制”实施以前，药企自己可以直接列支各项费用，实施“两票制”后，企业必须向地方税务部門购买发票，其实只是以另一种方式重复间接的寻租行为。药品流通企业直接支配药品的销售利润，致使药品制造企业丧失了研发新药品的积极性，他们认为只要打通向医院和医生的销售渠道，就可以为企业盈利，所以他们不再专注于药品的实验和开发。也不需要不断地降低成本来应对千变万化的市场挑战，更不需要严格的把控药品质量，只是通过不断的压缩药品生产企业的利润空间来降低药品的价格，使得整个医疗医药领域形成了劣币驱逐良币且难以根治的怪象，很难发挥药企的积极性。

（五）“两票制”政策本身的适应性风险

按照目前“两票制”政策文件在全国各省市的推行情况来看，“两票制”的推行在国内已经开始稳步推行，政策的稳步推行会使药品供应链会进一步的缩短，有可能进一步演化为从生产企业到医院直接结算的“一票制”，但是药品流通环节的进一步压缩会导致部分偏远地区药品短缺的问题频发，因此，部分地区的“两票制”政策细节需要进一步调整。这个角度恰好说明了“两票制”可能并非长久之策，具有一定的暂时性风险。

四、“两票制”下药品流通领域的发展路径

（一）加强对药品生产、流通企业的监管

仅仅“两票制”政策的执行难以快速有效地降低药价。“两票制”政策的执行过程中，首先是要加强监管药品出厂的价格。药品居高不下的源头在于药品出厂时就进行“高开票”，政府需要对药品生产企业的研发成本、技术成本、销售成本等进行成本核算，严格监控药品价格异常上涨的现象。其次，药品配送环节也是药品流通中的重要一环，应该加强对药企供应链管理。由于“两票制”文件中对药品供应环节的描述并不具体，因此“两票制”政策对药品价格的影响、药品配送环节、药品质量的提升所应该产生的优势并不明显，因此就更应该把重点放在药品生产和流通企业的监管上，加大监管力度。

（二）保障短缺药品的供应

“两票制”政策的实施所造成的部分药品短缺（如低价药停产）等风险，政府要对药品储备及使用情况建立动态监管机制，完善药品短缺预警系统，保障常用药药品的正常供应。另一方面，政府还应该对低价药药品生产企业实施补贴政策，结合实际动态的调整低价药的日均费用，鼓励医疗机构和医生使用低价药，通过大幅提高低价药用药数量来补偿利润的减少。

（三）为“两票制”政策设置合适的过渡期

“两票制”政策的出台对药品流通链条及流通领域的格局产生了巨大的冲击，药品生产企业、流通企业和医疗机构都需要时间去适应和调整用药格局。目前，我国很多省份设置了“两票制”过渡期，使得“两票制”政策更好地与其他政策良好的衔接，能够更好地落实“两票制”政策。

（四）稳步实施改革

药品流通领域具有稳定性和顽固性的特征，改革的过程必定不会一帆风顺。因此，在“两票制”实施过程中要稳扎稳打，循序渐进，正确的认识和面对改革中遇到的各种问题，以“两票制”为核心稳步改善药品流通模式。总的来说，“两票制”政策的颁布和实施对于药品生产和流通中的各个环节都充满了机遇和挑战，这个过程中对于新型药品流通链以及医药流通网络一体化的构建尤为重要，应该逐步在新型药品流通模式中稳固自己的地位和作用。

参考文献：

[1]郭秀花.浅议“营改增+两票制”下的医药行业转型发展[J].财会学习，2017（13）.

[3]黄河，孙静，刘远立.“两票制”药品流通领域改革探讨[J].中国药房，2017（18）.

[4]张帆，王帆，侯艳红.“两票制”下药品供应链的重塑和发展[J].卫生经济研究，2017（04）.

[5]胡善联.药品购销“两票制”政策的理论和实践[J].卫生经济研究，2017（04）.

[6]张宇波，陈阳，孙可心，黄莉.“两票制”下药品流通企业的发展方向探讨[J].中国药房，2018（05）.

[7]乌婷，陈俊岗，吴君科.基于财务视角的药品采购“两票制”改革思考[J].中国药房，2018（03）.

[8]王雪莹，雷晓盛.“两票制”对各利益相关者的影响[J].管理观察，2017（03）.

[9]张帆，王帆，侯艳红.“两票制”下药品供应链的重塑和发展[J].卫生经济研究，2017（04）.

（作者单位：上海工程技术大学）