孙树学 刘海燕 徐计德 赵冠宏

[摘要] 目的 分析2017年4月醫药分开综合改革对北京市三级医院患者就医费用的影响，为医疗费用管理和医疗服务价格改革提供建议。 方法 运用描述性分析方法对北京市三级医院2014～2018年的医疗费用数据进行分析，比较医药分开综合改革前（2014～2016年）、改革当年（2017年）和改革后（2018年）患者费用情况。 结果 医药分开综合改革后三级医院门诊、住院次均费用增幅分别为2.65%、2.44%。门诊、住院药占比分别下降至55.67%、26.54%，住院材料费占比下降至32.43%。住院费用医保支付比例为72.54%。 结论 医药分开综合改革后三级医院医疗费用水平增幅可控，医疗费用结构有所优化，患者就医负担稳中有降。建议继续深化医疗价格改革，规范和调整医疗服务类收费，加强医疗费用增长管控，以更好实现医院补偿机制转换。

[关键词] 三级医院;医药分开;医疗费用;费用结构;费用负担

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0176-04

Analysis on the influence of Beijing medicine reform on the medical expenses of patients in tertiary hospitals

SUN Shuxue1   LIU Haiyan2   XU Jide3   ZHAO Guanhong4

1.Hospital Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing   100050， China; 2.Medical Insurance Office， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing   100029， China; 3.Statistics Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing   100050， China; 4.Medical Insurance Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing   100050， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the medical separation reform in April 2017 on the medical expenses of patients in grade tertiary hospitals in Beijing， and to provide advice on medical cost management and medical service pricing reform. Methods Descriptive analysis method was used to analyze the medical cost data of Beijing grade tertiary hospitals from 2014 to 2018， and Patients′ costs before the reform （2014-2016）， during the reform （2017） and after the reform （2018） were compared. Results After the reform of separating medicine from medicine， the average cost of outpatient service and hospitalization in tertiary hospitals increased by 2.65% and 2.44% respectively， and the proportion of outpatient and inpatient drugs decreased to 55.67% and 26.54% respectively， and the proportion of inpatient materials expenses decreased to 32.43%. The proportion of hospitalization expenses covered by medical insurance was 72.54%. Conclusion After the reform of separating medicine from medicine， the level of medical expenses in tertiary hospitals has been increased in a controllable way， the medical cost structure has been optimized， and the medical burden on patients has been steadily reduced. It is suggested that we should continue to deepen the reform of medical price， standardize and adjust the medical service fees， and strengthen the control of the growth of medical expenses， so as to better realize the transformation of hospital compensation mechanism.

[Key words] Tertiary hospitals; Medicine to separate; Medical expenses; Structure of medical expenditure; Burden of patients′ medical expenditure

2017年4月8日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式实施，北京市全面取消医疗机构药品加成，设立医事服务费，并对435项医疗服务项目和价格进行了规范调整[1]。医药分开综合改革的目标是遏制医药费用不合理增长，缓解群众医药费用负担，建立科学补偿机制，体现医务人员劳动价值[1-2]。通过对北京市三级医院医药分开综合改革前后患者就医费用关键指标分析，可以反映医疗费用水平、费用结构变化趋势，通过对医疗保险支付比例分析，可以反映患者医疗费用负担变化及改革目标实现情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于北京市医疗保险事务管理中心通报报表，研究对象为北京市三级医院城镇职工医疗保险（简称“医保”）患者2014～2018年共计5年的费用数据，其中2014～2016年定义为改革前，2017年定义为改革当年，2018年定义为改革后。

1.2 研究方法

本研究通过汇总医药分开综合改革前后北京市三级医院医保患者关键费用指标数据，按照三级综合医院、三级中医医院、三级专科医院类别，分别对医疗费用水平、医疗费用结构、医保支付比例、患者就医负担等关键指标进行描述性分析。

2 结果

2.1 医疗费用水平及变化情况

2.1.1 北京市三级医院门诊次均费用变化情况  改革前三级医院门诊次均费用为450～461元，其中三级综合医院增幅连续3年控制在1%以下。改革当年受取消药品加成和医疗服务价格调整等因素影响，门诊次均费用为491元，增长了6.51%，为近5年来最大增幅，其中三级综合医院、中医医院分别增长了5.75%、8.96%，亦为近5年高位增幅。改革后门诊次均费用为504元，增幅为2.65%，同比增幅明显回落。见表1。

2.1.2 北京市三级医院住院次均费用变化情况  改革前三级医院住院次均费用为19 462～20 738元，年增幅均不超过5%。改革当年住院次均费用为21 382元，增长了3.11%，其中三级中医医院增长了5.97%，在三级医院中增幅最大。医药分开改革后住院次均费用为21 903元，同比增长了2.44%，是除2015年外近5年最低增幅，其中三级综合医院、中医医院增幅均回落至近年低点，分别为1.38%、5.20%。见表2。

2.2 医疗费用构成情况及变化

2.2.1 北京市三级医院门诊药占比变化情况  改革前三级医院门诊药占比为68.84%～70.15%，呈逐年小幅下降趋势，其中三级综合医院、专科医院年降幅约为1个百分点。改革当年受取消药品加成政策影响，门诊药占比为61.33%，下降7.51个百分点，其中三级专科门诊药占比为50.83%，同比下降9.38个百分点，在三级医院中比例最低，降幅最大。改革后门诊药占比为55.67%，同比下降5.66个百分点，近5年来首次低于60%。见表3。

2.2.2 北京市三级医院住院药占比变化情况  改革前三级医院住院药占比为33.50%～34.91%，呈逐年小幅下降趋势。改革当年住院药占比为28.90%，下降4.60个百分点，其中三级专科医院、中医医院、综合医院分别下降6.52、6.31、4.27个百分点。改革后住院药占比为26.54%，同比下降2.36个百分点，其中三级综合、专科医院住院药占比均降至30%以下，分别为24.48%和29.36%，三级中医医院为32.95%。见表4。

表4   北京市三级医院住院药占比变化情况（%）

注：“-”表示无数据

2.2.3 北京市三级院院住院材料费占比变化情况  改革前三级医院住院材料费占比为30.25%～32.26%，呈小幅增长趋势。改革当年材料费占比为32.65%，同比增长0.39个百分点，其中三级综合医院材料费占比为36.18%，为三级医院最高。改革后材料费占比为32.43%，同比下降0.22个百分点，为近5年来首次同比下降，其中三级中医、三级专科医院分别下降0.64、0.63个百分点。见表5。

2.3 北京市三级医院住院费用医保支付比例变化情况

改革前，三级医院住院费用医保支付比例为71.88%～73.37%，呈逐年小幅下降趋势。改革当年医保支付比例为71.95%，同比提高0.07个百分点，为近5年来首次实现支付比例同比提高，其中三级专科医院提高2.69个百分点，达到68.75%。改革后医保支付比例为72.54%，同比提高0.59个百分点，其中三级中医医院提高0.82个百分点至80.88%，支付比例最高。见表6。

2.4 患者医疗费用负担变化情况

患者医疗费用负担受医疗费用水平、医疗保险支付比例、居民收入水平等综合因素影响[3]。根据北京市医保统计数据，2014～2018年患者住院次均费用增幅为1.70%～4.77%，根据北京市国民经济和社会发展统计公报，居民人均可支配收入年增幅为8.4%～9.0%[4-8]，由此可知，患者次均住院费用增幅低于人均可支配收入增幅，在医保支付比例保持稳定的情况下，个人自付费用占居民人均可支配收入比例呈下降趋势，患者住院医疗费用负担有所减轻。

3 讨论

3.1 医疗费用水平保持平稳，医疗费用结构优化

2018年北京市三级医院门诊、住院次均费用同比分别增长2.65%、2.44%，与全市居民消费价格总水平同比上涨幅度2.5%基本一致[8]，提示医疗费用保持在合理水平，医药分开综合改革中推出的提质增效控费综合管理措施取得初步成效[9]。门诊药占比首次降至60%以下，住院药品和卫生材料费用合计占比从2014年的65.16%下降至2018年的58.97%，相應地医疗服务收入占比提高，提示医药分开综合改革使三级医院医疗费用结构进一步优化，初步实现补偿机制转换[10-12]。

3.2 保持和提升医保支付比例，持续减轻患者费用负担

2014年以来北京市三级医院住院费用医保支付比例保持在超过70%的较高水平，个人自付比例持续低于30%，随着居民可支配收入持续增长，个人医疗费用负担呈下降趋势。根据《“健康北京2030”规划纲要》，到2030年“北京市健康保障体系更加健全，个人卫生支出占卫生总费用比例低于18%”[13]。因此，医疗机构应继续控制医疗费用增幅，医保基金应适度提升医保支付比例，以实现进一步降低个人卫生支出的目标[14]。

3.3 继续深化医疗价格改革，健全医院补偿机制

在深化医药卫生体制改革中应继续进行医疗服务价格规范和调整，重点是提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格[15-16]，增加医疗服务收入在医疗总费用中的比例，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制[17]。健全醫院以医疗服务收费和财政补助为主要收入来源的补偿机制，完善财政分类投入政策，落实党委和政府对公立医院的保障责任[18-19]。

3.4 医院加强费用管控力度，实现发展方式转变

北京市三级医院在落实医药分开综合改革政策过程中，主动加强内部管理，控制医疗费用增幅，调整医疗费用结构，符合改革预期目标。三级医院要以政府深化医药卫生体制改革，规范和调整医疗服务价格为契机，持续加强和改进医院管理，注重医院内涵建设，落实提质增效控费管理要求，合理增加医疗服务性收入比例，减少药品材料等资源消耗性收入比例，尽快实现发展方式由规模扩张型向质量效益型转变[20-21]。

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（收稿日期：2019-11-22  本文编辑：封   华）