何君伟， 甘澍， 黄钦展， 曹家栋， 翁湘涛， 王树声

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

随着内镜技术的发展及碎石设备的完善，目前绝大多数的尿路结石均可通过腔内手术来达到理想治疗效果，而大部分腔内手术治疗后的上尿路结石患者需要留置输尿管支架管2～4 周，以确保肾与输尿管引流通畅及预防输尿管的狭窄。由于输尿管支架管属于置入异物，留置在人体内难免引起人体不适，引发一系列症状，临床上统称为输尿管支架管综合征（ureteral stent-related symptoms，USS），又称输尿管支架管相关症状。为更好地描述及评价输尿管支架管综合征，2003年Joshi 及其同事研发了输尿管支架症状问卷（ureteral stent-related symptoms questionnaire，USSQ）评 分表[1]，进一步量化了输尿管支架管综合征的症状。他们通过对309 例患者的排尿症状、身体疼痛、一般情况、工作能力、性欲水平及其他问题等6个大类38个项目进行研究，制作出USSQ评分表，目前已成为评价输尿管支架管综合征的通用量表。尿路结石归属于中医“石淋”范畴，中医学认为，石淋之根本病因病机为肾虚膀胱热，肾虚为石淋之本，经过手术治疗后的尿石症患者，部分患者会因手术打击，耗气伤脾，脾气虚弱，日久又伤及于肾，加重本虚，导致正气虚耗而出现精神不振、食欲不佳、嗳气、腰酸、腹泻等脾肾两虚症状。尤其是留置输尿管支架管的术后患者，往往伴随尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、性功能减退等临床症状，甚则严重影响患者的生活质量。王树声教授结合多年经验而拟定的通淋固本方用于尿石症的围手术期，既可通淋排石，又可益气固肾，提升患者正气，有助于患者对抗手术带来的打击，减轻围手术期并发症的发生，从而起整体调理的作用。本研究旨在通过前瞻性随机对照研究，进一步评价通淋固本方对留置输尿管支架管患者发生输尿管支架管综合征的防治效果，为通淋固本方在尿路结石围手术期的运用提供临床试验数据，以及为该类中药的开发提供新的思路，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年7月至2018年2 月在广东省中医院泌尿外科行软性输尿管镜、负压组合镜、输尿管镜碎石取石术，术后留置输尿管支架管并兼有脾肾两虚证型的上尿路结石患者，共100例。采用信封随机分组法将患者随机分为试验组和对照组，每组各50 例。本研究已取得广东省中医院伦理委员会批准（批件号:Y2017-079-01）。

1.2 诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关诊断标准，中医证型为脾肾两虚型。主症:体倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸痛，性欲减退，食少纳呆，食后或午后腹胀，大便异常（溏、烂、先硬后溏、时溏时硬）；次症:精神萎靡或神疲懒言，面色萎黄，动则气促，口淡不渴，发槁齿摇，浮肿，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，夜尿频多，排便无力，舌质淡，舌体或胖或有齿印，苔白或薄白，脉细弱或沉迟无力。主症和次症各具备2 项或以上者即可认为兼有脾肾两虚证型。

1.3 纳入标准①在广东省中医院泌尿外科行输尿管镜碎石取石术、软性输尿管镜、负压组合镜手术治疗的上尿路结石患者；②留置4.7 F、28 cm输尿管支架管，肾脏及膀胱上部（kidney and upper bladder，KUB）平片提示输尿管支架管位置正常且无须二期手术治疗；③兼有脾肾两虚证型；④年龄在30～50 周岁；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有严重心血管疾病、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、肝功能异常[谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）超过正常值上限的1.5 倍或胆红素升高）和出血性疾病患者；②合并有膀胱过度活动症（OAB）、下尿路症状的患者；③合并有阳痿、早泄中一种或以上疾病的男性患者；④入组前2 周内服用过α1 受体阻滞剂、M 受体阻滞剂、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂的患者。

1.5 剔除标准①以任何理由主动退出试验或拒绝随访、脱落的受试者；②试验期间，输尿管支架管位置移位或因为患者原因提早或延迟（7 d 以上）拔管的受试者。

1.6 干预措施

1.6.1 试验组 术后给予通淋固本方汤剂口服联合行为指导治疗。用法:在置入输尿管支架管后第1 天开始给予通淋固本方汤剂（由金钱草、海金砂、鸡内金、牛膝、杜仲等中药组成，采用广东省中医院中药饮片小包装，由广东康美药业股份有限公司生产），每日1 剂，常规煎取200 mL 后温服，共服用2周；同时，配合行为指导治疗，包括避免剧烈活动、多饮水和勿憋尿等。

1. 6. 2 对照组 术后只给予行为指导治疗。用法:在置入输尿管支架管后第1天开始给予行为指导治疗，包括避免剧烈活动、多饮水、勿憋尿等，并于2周后观察疗效。

1.7 观察指标观察2 组患者留置输尿管支架管术后第1天、第2周和第4周，USSQ 评分表的下尿路症状、身体疼痛情况、一般情况、性生活满意度和生活质量指数等各项评分的变化情况，同时观察2组患者的不良反应情况。

1. 8 统计方法采用SPSS 18.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料数据用均数± 标准差(±s) 表示，治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验，多个观察时点纵向比较采用重复测量方差分析；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验Fisher法，相关性分析采用线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较试验组50例患者中，男26例，女24例；平均年龄为（36.94±8.53）岁。对照组50例患者中，男23例，女27例；平均年龄为（36.3 ± 8.28）岁。2 组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者术后不同时间点USSQ 下尿路症状评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意义（P＜0.05），故采用矫正模型G-G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=31.70，P＜0.05，说明时间对2 组评分变化均有影响，表现为术后第2周和第4周，2组患者的USSQ 下尿路症状评分均较术后第1 天明显下降（P＜0.05）；组间因素方面，F=2.62，P=0.11＞0.05，故可认为2 组总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果提示，术后第1 天，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后第2 周及第4 周，对照组的USSQ 下尿路症状评分均较试验组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1 2组患者术后不同时间点USSQ下尿路症状评分比较Table 1 Comparison of the scores of USSQ lower urinary tract symptoms in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表1 2组患者术后不同时间点USSQ下尿路症状评分比较Table 1 Comparison of the scores of USSQ lower urinary tract symptoms in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1 天比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天14.18±2.97 14.32±2.83 0.06 0.81术后第2周12.82±2.83①11.64±2.46①②4.94＜0.05术后第4周12.90±2.39①11.92±2.25①②4.46＜0.05

2.3 2组患者术后不同时间点USSQ 身体疼痛情况评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意义（P＜0.05），故采用矫正模型G-G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=35.93，P＜0.05，说明时间对2 组评分变化有影响，表现为术后第2周和第4周，2组患者的USSQ 身体疼痛情况评分均较术后第1 天明显下降（P＜0.05）；组间因素方面，F=0.07，P=0.79＞0.05，故可认为2 组间总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果提示，术后第1 天及第4 周，2 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第2 周，对照组的USSQ 身体疼痛情况评分较试验组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 2组患者术后不同时间点USSQ身体疼痛情况评分比较Table 2 Comparison of the scores of USSQ body pain in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表2 2组患者术后不同时间点USSQ身体疼痛情况评分比较Table 2 Comparison of the scores of USSQ body pain in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1 天比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天15.22±3.10 15.42±3.11 0.10 0.75术后第2周13.26±3.28①12.06±2.15①②4.68＜0.05术后第4周13.28±2.88①13.92±2.78①1.28 0.26

2.4 2组患者术后不同时间点USSQ 一般情况评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意 义（P＜0.05）， 故 采 用 矫 正 模 型G - G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=23.07，P＜0.05，说明时间对2 组评分变化有影响，表现为2 组患者的USSQ 一般情况评分均较术后第1 天明显降低（P＜0.05）；组间因素方面，F = 0.21，P = 0.65＞0.05，故可认为2 组间总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果也提示术后第1 天、第2 周和第4 周，2 组患者的USSQ 一般情况评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

表3 2组患者术后不同时间点USSQ一般情况评分比较Table 3 Comparison of the scores of USSQ general status in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表3 2组患者术后不同时间点USSQ一般情况评分比较Table 3 Comparison of the scores of USSQ general status in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1天比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天8.04±1.84 7.74±2.21 0.54 0.46术后第2周6.52±1.64①6.42±1.83①0.08 0.77术后第4周6.48±1.63①6.56±1.54①0.04 0.80

2.5 2组患者术后不同时间点USSQ 工作能力评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意 义（P＜0.05）， 故 采 用 矫 正 模 型G - G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=71.19，P＜0.05，说明时间对2 组评分变化有影响，表现为2 组患者的USSQ 工作能力评分均较术后第1 天明显提高（P＜0.05）；组间因素方面，F = 0.25，P = 0.62＞0.05，故可认为2 组间总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果也提示，术后第1 天、第2 周和第4 周，2 组患者的USSQ 工作能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表4。

表4 2组患者术后不同时间点USSQ工作能力评分比较Table 4 Comparison of the scores of USSQ working capacity in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表4 2组患者术后不同时间点USSQ工作能力评分比较Table 4 Comparison of the scores of USSQ working capacity in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1天比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天3.84±0.98 3.92±1.01 0.16 0.69术后第2周5.72±1.64①5.46±1.42①0.72 0.40术后第4周6.48±1.63①6.62±1.54①0.18 0.67

2.6 2组患者术后不同时间点USSQ 性生活满意度评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意义（P＜0.05），故采用矫正模型G-G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=24.93，P＜0.05，说明时间对于2 组评分变化有影响，表现为2 组患者的USSQ 性生活满意度评分均较术后第1 天明显提高（P＜0.05）；组间因素方面，F =0.05，P=0.83＞0.05，故可认为2 组间总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果也提示，术后第1 天、第2 周和第4 周，2 组患者的USSQ 性生活满意度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表5。

表5 2组患者术后不同时间点USSQ性生活满意度评分比较Table 5 Comparison of the scores of USSQ sexual life satisfaction in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表5 2组患者术后不同时间点USSQ性生活满意度评分比较Table 5 Comparison of the scores of USSQ sexual life satisfaction in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1天比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天2.02±0.80 2.18±0.87 0.92 0.34术后第2周2.86±1.03①2.52±0.97①2.88 0.09术后第4周2.66±0.94①2.74±1.05①0.16 0.69

2.7 2组患者术后不同时间点USSQ 生活质量指数评分比较采用重复测量方差分析及多变量方差分析，经协方差矩阵和球形检验结果提示差异有统计学意义（P＜0.05），故采用矫正模型G-G（Greenhouse-Geisser）。时间因素方面，F=19.90，P＜0.05，说明时间对2 组评分变化有影响，表现为2 组患者的USSQ 生活质量指数评分均较术后第1 天降低（P＜0.05）；组间因素方面，F = 0.19，P = 0.67＞0.05，故可认为2 组间总体比较差异无统计学意义。而多变量方差分析结果提示，术后第1天及第4周，2组患者的USSQ 生活质量指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第2周，试验组的USSQ生活质量指数评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表6。

2. 8 安全性分析2 组患者在用药过程中均未诉不适，也未报告局部皮肤过敏、胃肠反应、眩晕等不良反应。

3 讨论

输尿管支架管综合征（USS）的产生机制尚不完全明确，目前普遍认为尿频、尿急、尿痛等下尿路症状可能与输尿管下段平滑肌痉挛、刺激局部神经丰富的膀胱三角区黏膜有关，这些部位均含有丰富的α-1D 受体，产生膀胱不稳定收缩，使得症状类似前列腺增生症[3]。USS 困扰着许多留置输尿管支架管的患者，部分患者生活质量受严重影响。近10 年来，已有多项RCT 及Meta 分析表明，α受体阻滞剂可以有效减少输尿管支架管置入带来的下尿路症状。2011 年的一项Meta 分析[4]指出，α受体阻滞剂可以减轻输尿管支架管置入术后带来的不适。2016 年的一项Meta 分析[5]指出，与对照组相比，α 受体阻滞剂能够显著降低USSQ 评分表中的排尿症状评分、身体疼痛评分、一般健康评分与性活动评分，但在工作能力与附加问题上无显著性差异。Abdelaal A M 等[6]研究指出，坦索罗辛联合索利那新，可以安全并有效地管理双J管置入患者的USS。一项来自伊朗的双盲RCT 研究[7]认为，特拉唑嗪联合托特罗定治疗，可以减轻双J管置入术后并发症，包括膀胱刺激症状，以及腰痛症状，并可减少止痛药物用量和提高生活质量，但并不能减轻耻骨上的疼痛及梗阻性症状。另一项多中心RCT 研究[8]也表明，坦索罗辛联合索利那新与单独用药相比，可明显减少输尿管支架管患者下尿路症状的发生。α1 受体阻滞剂是目前主流的治疗输尿管支架管综合征的首选药物，联合使用M 受体阻滞剂也是一种可选择治疗方法，但均存在低血压等副作用，且只能缓解尿频尿急尿痛、排尿困难、尿失禁等下尿路症状及膀胱刺激症状，在腰痛、肉眼血尿和性能力方面，治疗效果仍不明显；5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂可以在一定程度上减轻USS 的发生率及严重程度，尤其是改善输尿管支架管置入术后患者的性能力[9-10]，但还有待大样本的临床试验加以验证，且价格较为昂贵，从而在一定程度上制约其临床应用。

表6 2组患者术后不同时间点USSQ生活质量指数评分比较Table 6 Comparison of the scores of QOL index in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

表6 2组患者术后不同时间点USSQ生活质量指数评分比较Table 6 Comparison of the scores of QOL index in the two groups at various time points after the surgery（±s，s/分）

①P＜0.05，与术后第1 天比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别对照组试验组FP N/例50 50术后第1天3.98±1.22 3.82±1.44 0.36 0.55术后第2周3.16±1.58①2.58±1.16①②4.36＜0.05术后第4周3.06±1.41①3.54±1.45①2.83 0.10

关于中医药治疗输尿管支架管综合征，国内已有少量文献报道。黄霆等[11]使用甲磺酸多沙唑嗪控释片联合复方金钱草颗粒治疗女性患者输尿管支架管综合征，结果表明，治疗组USSQ 各项评分均低于对照组，说明两药联用能明显缓解女性患者输尿管支架管综合征，临床疗效确切，认为复方金钱草颗粒的作用机制可能为方中的金钱草、石韦、车前草等中药具有清热利湿、利尿通淋、稀释尿液作用，在一定程度上减少输尿管支架管上继发结石的形成，从而减轻症状。杨超[12]曾使用四妙丸（由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁等中药组成）治疗湿热蕴结型输尿管结石术后双J 管相关症状，研究结果表明四妙丸可显著减轻湿热蕴结型输尿管结石术后双J管相关症状。输尿管支架管属于置入异物，留置在人体内难免引起人体不适。传统中医认为，石淋的根本病因病机为肾虚膀胱热，肾虚为本，经过手术治疗后的尿石症患者，因手术打击，耗气伤脾，脾气虚弱，加重本虚，正气虚耗，尤其是在留置输尿管支架管术后，往往伴随尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、性功能减退等临床症状，严重影响患者的生活质量。前期研究[13-16]表明，采用王树声教授经验方益气固肾排石方治疗尿石症效果显著。本研究发现，术后第1 天，2 组患者的USSQ 各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而在术后第2周，2组患者的下尿路症状和身体疼痛情况评分均出现下降，而性生活满意度评分则出现上升，考虑到对照组的自身耐受性等因素影响，剔除对照组的自身耐受性干预因素影响，多变量方差分析结果表明，试验组对下尿路症状、身体疼痛情况、生活质量指数评分的改善作用均优于对照组（P＜0.05）；因此可以认为，排除行为指导疗法及自身耐受性等因素对评分的影响，连续服用通淋固本方可改善留置输尿管支架管患者的下尿路症状、身体疼痛情况和生活质量指数评分，但在一般情况、工作能力、性生活满意度评分上未见显著性影响；停药2 周后（即术后第4 周时），试验组仅对下尿路症状评分的改善作用优于对照组（P＜0.05），而在身体疼痛情况、性生活满意度、工作能力、一般情况和生活质量指数评分方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），可见在停药2 周后，通淋固本方的疗效有所减退，输尿管支架管综合征部分症状再次出现反弹。

综上所述，本研究采用王树声教授的经验方通淋固本方作为干预措施，运用于尿石症的围手术期，结果表明，该方既可通淋排石，又可益气固肾，提升患者正气，协助患者对抗手术带来的打击，减轻输尿管支架管留置术后出现的输尿管支架管综合征相关症状，尤其在改善下尿路症状、身体疼痛情况以及提高性生活满意度方面，疗效显著，可明显提高患者的舒适度。