徐伟华

(廊坊市人民医院 放射诊断科，河北 廊坊 065000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(即“冠心病”)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心血管疾病，可发生胸痛、休克等症状，严重者可致心力衰竭，严重影响患者的正常生活和生命安全[1]。目前，冠状动脉造影(CAG)检查是诊断冠心病的“金标准”，能准确判定冠状动脉狭窄部位和狭窄程度及冠脉病变的特征，但由于具有一定创伤性、检查费用昂贵而难以被患者广泛接受[2]。因此，探寻无创、准确、有效的检查手段，以最大程度提高冠心病的诊断效能，具有重要的临床意义。随着多排双源CT诊断技术的不断发展，多层螺旋CT血管造影(MSCTA)作为一种较为新颖的成像技术，具有操作简便、费用低、可重复性高等特点，已被广泛应用于各种疾病的临床检查中[3,4]。郑琪等[5]研究表明，多层双源螺旋CT对冠脉狭窄病变的检出效能与CAG的一致性良好，可有效评估冠心病患者的冠脉斑块性质及管腔狭窄程度。本研究选取80例冠心病患者，均行CAG和MSCTA检查，探讨MSCTA对冠脉狭窄病变的检出效能及对冠脉狭窄程度和斑块稳定性的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年8月我院收治的冠心病患者80例，其中男46例、女34例；年龄50～81岁，平均(62.25±10.12)岁；病程1～9年，平均(4.61±3.70)年；体质指数19.81～30.92 kg/m2，平均(24.62±6.26) kg/m2。纳入标准[6]：(1) 根据临床症状、实验室和心电图等检查确诊为冠心病；(2) 入院前未行经皮球囊扩张、冠脉支架植入术等治疗；(3) 无精神病病史；(4) 均行CAG和MSCTA检查。排除标准：(1) 有免疫、神经、血液等严重性疾病；(2) 妊娠期、哺乳期女性；(3) 有脑、肝、肾等严重性疾病；(4) 有先天性心脏病、瓣膜病、肥厚性或扩张性心肌病等其他心脏病；(5) 造影剂过敏者。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1MSCTA检查

全部患者均行MSCTA检查。使用东芝Aquilion ONE 320排螺旋CT机，调至心电门控心脏检查模式，患者保持仰卧位，一次性屏住呼吸，CT平扫，电压120 kV，电流400～500 mA，螺距0.2～0.5，准直器0.625 mm×64 mm，显示野250 mm，矩阵512×512，扫描范围自气管隆突下2 cm至膈下2 cm。先经头静脉团注20 mL欧乃派克(350 mg/mL，GE healthcare)，流率4.0 mL/s，进行预扫描，测主动脉根部增强峰值时间，将此时间加上10 s作为冠状动脉CT扫描的延迟时间。然后按确定扫描范围行增强扫描，经头静脉以4.0 mL/s注射欧乃派克50 mL，再注射20 mL 0.9%氯化钠溶液，流速为4.0 mL/s，按确定的延迟时间扫描。所有患者心率控制在70次/min以下。将CTA容积数据上传至工作站，动态观察薄层图像，再集中观察病变部位，完成最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、多平面重组(MPR)及容积再现(VR)三维图像重建，采用心血管优化分析软件全面分析冠脉狭窄程度和斑块性质。

1.2.2CAG检查

全部患者常规消毒，麻醉满意后经股动脉或桡动脉穿刺，采用德国Siemens数字化平板血管造影机对患者进行冠脉左、右侧支的冠脉造影，并记录左、右冠状动脉影像。

1.3 观察指标

(1) 以CAG检查结果为对照，观察MSCTA对冠脉狭窄病变的检出效能；(2) MSCTA对冠脉狭窄程度的检出情况，冠状动脉狭窄程度<25%为轻微狭窄、≤50%为轻度狭窄、50%～75%为中度狭窄、≥75%为重度狭窄[7]；(3) MSCTA对冠脉斑块的检出情况，根据CT值结合其密度将冠状动脉斑块分为：①软斑块：CT值<60 HU，且密度较增强冠状动脉管腔低，无钙化影；②钙化斑块：CT值>120 HU，且斑块以高密度成分为主；③混合斑块：CT值60～120 HU，且斑块中混有钙化影[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MSCTA对冠脉狭窄病变的检出效能

80例冠心病患者共完成560节段血管检查，其中CAG检出冠脉狭窄病变120处，MSCTA检出冠脉狭窄病变129处。以CAG检查结果为对照，MSCTA检出冠脉狭窄病变的灵敏度为95.83%，特异度为96.82%，符合率为76.96%，与CAG检出结果一致性良好(kappa=0.871，P=0.000)，见表1。

2.2 MSCTA对冠脉狭窄程度的检出情况

MSCTA对冠脉轻微狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的检出率与CAG比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3 MSCTA对冠脉斑块的检出情况

MSCTA检出稳定型心绞痛患者冠脉狭窄病变70处，不稳定型心绞痛患者冠脉狭窄病变59处。MSCTA检出软斑块46个、混合斑块39个、钙化斑块44个，其中，稳定型心绞痛患者冠脉斑块以钙化斑块为主，不稳定型心绞痛患者冠脉斑块以软斑块为主。MSCTA对稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛患者冠脉斑块性质的检出率相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3 讨论

冠心病是临床常见的心血管疾病，好发于中老年人群，近年来，随着人们生活习惯和饮食的改变及社会老龄化，其发病率逐年增加，已成为危害人们健康的重要疾病之一[9]。近年来，临床诊断冠心病的方法众多，如血管超声、心脏MRI、负荷心动超声等，均为无创检查，但检查均具局限性[10]。CAG是冠心病最有效的诊断方法，可对病变部位、严重程度、范围、周围血管壁等病变情况进行明确诊断，但检查具创伤性，费用昂贵，故难以用作常规检查[11]。因此，选择何种检查方法在尽量无创的基础上提高冠心病诊断的准确度，已成临床研究的重点。随着CT技术的进步，MSCTA采用新一代大功率高毫安输出球管，可获得目前世界上能达到的最薄层厚，具有操作简易、无创伤、图像分辨率高等优点，已被广泛应用于心功能的检查中，得到清晰的冠脉解剖学结构[12]。本研究结果显示，MSCTA检出冠脉狭窄病变129处；其中稳定型心绞痛患者冠脉狭窄病变70处，不稳定型心绞痛患者冠脉狭窄病变59处。以CAG检查结果为对照，MSCTA检出冠脉狭窄病变的灵敏度为95.83%、特异度为96.82%、符合率为76.96%，与CAG检出结果一致性良好(kappa=0.871，P=0.000)。且MSCTA对冠脉轻微狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的检出率与CAG比较差异无统计学意义(P>0.05)，与王平等[13]研究结果一致，表明MSCTA可有效评价冠心病患者冠脉狭窄程度，对冠脉狭窄病变具有较高的诊断效能。这可能是由于MSCTA的空间分辨率极高，纵轴覆盖面广泛，一次性可采集64排通道信息，计算出128层图像，还能任意重建矢状面、冠状面、横断面的图像，从而改善了图像质量，提高心血管成像的成功率，为冠心病的筛查提供了巨大优势[14]。

表1 MSCTA对冠脉狭窄病变的检出效能(n)

表2 MSCTA对冠脉狭窄程度的检出情况[n(%)]

表3 MSCTA对冠脉斑块的检出情况[n(%)]

冠状动脉粥样硬化是累及体循环系统的动脉内膜疾病，斑块破裂是其常见的并发症，占心肌梗死或冠状动脉猝死的70%，故对斑块稳定性的研究尤为重要[15]。动脉粥样硬化斑块可根据CT影像分为软斑块、混合斑块及钙化斑块，其中软斑块和混合斑块为不稳定斑块，容易引起不稳定型心绞痛，而钙化斑块则较为稳定[16]。临床研究认为，斑块的破裂非常复杂，主要是由非钙化斑块即软斑块和混合斑块引起，当斑块发生破裂时可形成血栓，导致血管狭窄，引起冠状动脉急性突发事件。而钙化的斑块可导致管腔局部负性重构的发生[17]，能够有效显示冠脉斑块成分，包括斑块形态、大小、性质及稳定性。MSCTA为不稳定斑块的无创性检查提供了新的途径，能够检测冠状动脉粥样硬化斑块，还能探测冠状动脉狭窄程度，同时具有较短的旋转时间和高分辨率，确认脂肪、水、纤维成分[18]。侯新民等[19]研究表明，MSCTA用于检测冠状动脉粥样硬化斑块能显示斑块的特性，反映斑块密度间的差异。本研究结果显示，MSCTA检出软斑块46个、混合斑块39个、钙化斑块44个，其中稳定型心绞痛患者冠脉斑块以钙化斑块为主，不稳定型心绞痛患者冠脉斑块以软斑块为主，MSCTA对稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛患者冠脉斑块性质的检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与冯长超等[20]研究结果一致，表明MSCTA能有效识别冠心病患者冠脉不稳定斑块。

综上所述，MSCTA对冠脉狭窄病变具有较高的诊断效能，可有效评价冠心病患者冠脉狭窄程度及斑块稳定性，为冠心病患者临床治疗及预后评估提供可靠的影像学依据。