翟佳琪，尚培中，苗建军，刘 冰，石德光，李晓武，杜 欣，郭宏荣

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军中部战区空军医院普通外科，山西 大同 037006)

儿童腹股沟斜疝多不存在腹壁肌肉薄弱因素，缺乏成人手术修补加强后壁的基础，单纯疝囊高位结扎术已公认为标准术式。由于腹股沟短小，解剖层次感不如成人，传统开放手术游离疝囊时有损伤输精管及生殖血管的风险。腹腔镜下治疗儿童腹股沟斜疝具有创伤小、恢复快等优点，手术方法有许多种，但基本可归纳为体内缝合和体外提插式腹壁穿刺2种结扎术式[1-5]。多项研究结果Meta分析显示腹腔镜术后复发率低于传统开放手术[6]，但也有不少研究认为两者复发率无明显差异[7-8]。复发因素有多种，但内环口疝囊颈宽大是其主要原因之一。为了弥补或加强内环口腹膜薄弱区，一些学者在疝囊高位结扎基础上采用脐内侧襞直接缝合覆盖，有效减少了术后复发，但部分患儿术后可发生下腹部不适或伸腿牵拉痛[9-11]。我们对巨大型疝患儿将脐内侧襞游离制作成带蒂腹膜瓣片后再翻转缝合，避免了对患儿活动的影响，随访未见复发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-01-2018-06月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院和中国人民解放军中部战区空军医院收治的74例儿童腹股沟斜疝患儿临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄5～14岁，身高120～166 cm；②内环口疝囊颈直径>15 mm的原发性单侧腹股沟斜疝；③病程6～36个月；④脐内侧襞宽度≥15 mm。排除标准：①年龄<5岁；②身高<120 cm或>166 cm；③病程<6个月或>36个月；④内环口疝囊颈直径≤15 mm；⑤脐内侧襞宽度<15 mm；⑥双侧腹股沟斜疝；⑦复发性腹股沟斜疝；⑧嵌顿性腹股沟斜疝；⑨并发精索鞘膜积液或隐睾。手术方案经医院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

按照手术方式不同分为2组：2013-01-2015-06月采用传统方法行开放手术的32例为开放组；2015-07-2018-06月采用腹腔镜手术的42例为腹腔镜组。2组患儿性别、年龄、身高、病程、疝发生部位(左、右)及内环口疝囊颈直径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 患儿围手术期指标比较

1.2 手术方法

术前6 h禁食、2 h禁水，患儿均采用气管插管或喉罩全身麻醉。开放组：采用传统开放手术[3]，腹股沟区约15～25 mm斜切口，暴露精索，在其内上方找到疝囊并切开，充分游离至疝囊颈部，直视下用标尺测量内环口疝囊颈直径并记录，4号或7号丝线高位结扎，切除冗余疝囊，复位精索及睾丸。腹腔镜组：先后分两步：①体内缝合疝囊高位结扎术[1,12]，脐部置入5 mm或10 mm腹腔镜，气腹压力6～10 mmHg，头低足高位15～20°，左右两侧脐旁置3～5 mm套管，向腹腔内置入标尺或线段测量内环口疝囊颈直径(图1)；经腹壁穿刺或经脐部套管置入带线缝针，直接荷包缝合疝囊颈部后牢固打结完成高位结扎术(图2)；也可自疝囊颈部外侧缘开始，围绕疝囊颈部锐性切开腹膜一周，适度剥离远端疝囊，完全或部分切除疝囊，将腹横筋膜悬韧带后脚与腹横肌弓状缘缝合，适度缩窄内环口，最后将切开的疝囊颈部周边腹膜缘缝合关闭(图3A、B、C)；②脐内侧襞瓣片覆盖加强内环口腹膜薄弱区[13]：先用标尺或线段测量脐内侧襞在盆壁附着处宽度，然后利用电钩或超声刀将其从脐下紧贴腹壁自头侧向尾侧整块分离至盆壁附着处，制成大体上呈矩形或梯形的腹膜瓣片，向外侧翻转大约90°覆盖于内环口周围，先将远侧游离缘上下角固定于内环口外侧，再将其边缘与对应腹膜缝合固定(图4A、B、C)。

图1 测量内环口疝囊颈大小(前后径16 mm) 图2 体内直接荷包缝合施行疝囊高位结扎术

A：沿疝囊颈部环形切除疝囊;B：缝合腹横筋膜悬韧带后脚与腹横肌弓状缘，缩窄内环口;C：纵行缝合关闭切开的疝囊颈部周边腹膜缘

A：测量脐内侧襞宽度;B：自腹壁头侧向尾侧整块分离脐内侧襞;C：将矩形脐内侧襞瓣片与腹膜缝合

1.3 观察指标

对比分析2组手术时间、术中出血量、发现对侧隐匿性疝例数、术后24 h疼痛评分(NRS法)、阴囊(阴唇)肿胀发生率、住院时间及术后1年复发率。对发现对侧隐匿性疝同期采用体内缝合施行疝囊高位结扎手术者只记录原发疝一侧上述指标。所有患儿术后1年均获随访，只统计原发疝一侧复发率，不包括对侧新发疝或复发疝。

1.4 统计学方法

2 结 果

患儿均顺利完成手术，围手术期未使用抗生素及止血药，术后无切口感染发生。腹腔镜组与开放组相比，手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组发现对侧隐匿性疝、术后24 h疼痛评分、阴囊(阴唇)肿胀发生率、住院时间及1年后复发率低于开放组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 患儿手术结果比较

3 讨 论

儿童腹股沟斜疝系由鞘状突先天性未闭或闭合不全加之后天腹内压增高因素引起，随着年龄增长及病情进展，可出现下腹部坠胀不适，行走不便，一旦发生嵌顿，可导致肠梗阻或继发肠坏死、睾丸或卵巢梗塞等并发症，严重时可危及生命[14-15]。研究认为，腹腔镜疝囊高位结扎术较传统开放手术具有较大优越性，但是，由于诸多报道研究对象纳入和排除标准不一，所获结果仍存在一定差异，尤其对高危疝复发患儿的评价及术式选择常不一致，仍然是值得临床研究的重要课题。

3.1 科学的纳入标准和排除标准有助于提高研究结果的客观性

受发育因素影响，儿童身高存在一定差异，本研究把患儿的年龄及身高同时作为纳入标准，正常情况下，14岁儿童标准身高男孩为165.9 cm，女孩为158.6 cm，所以，我们筛选身高120～166 cm的5～14岁患儿，以降低身高差异对研究结果的影响。根据内环口疝囊颈直径大小，儿童腹股沟疝可分为巨大型(>15 mm)、普通型(5～15 mm)和隐匿型(<5 mm)3种，一般认为，巨大型疝属高危复发型，由于腹横筋膜缺损及腹膜松弛度较大，术后腹压增高可使腹膜经内环口再次下移进入腹股沟管[16-18]，为了观察脐内侧襞瓣片覆盖加强内环口腹膜薄弱区对预防儿童巨大型疝术后复发的应用价值，我们将普通型疝、隐匿型疝及双侧疝、嵌顿疝、复发疝等均列为排除对象。在统计疝囊颈大小时，尽管开放手术无气腹状态与腹腔镜手术气腹状态对测量结果略有影响，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。另外，对发现隐匿性疝同期手术者，只记录原发疝一侧为研究指标，目的是提高研究方案的科学性、严谨性和研究结果的客观性。

3.2 制作脐内侧襞瓣片覆盖加强内环口腹膜薄弱区的局部解剖学基础及其应用效果

一般情况下，无论采用开放手术或是腹腔镜手术，内环口疝囊颈越大复发的机率也越高。由于多数学者认为对未婚育患者，尤其是儿童不宜采用人工合成不可吸收材料进行修补[19-20]，对巨大型疝，一些学者尝试采用患儿下腹部皱襞加强内环口腹膜薄弱区的方法。脐内侧襞是脐动脉闭锁后形成的条索样结构，连接于脐部与股环和内环之间，由壁层腹膜覆盖形成皱壁附着于下腹壁，两层腹膜间含有脂肪结缔组织，具有一定的伸展性及韧性。临床研究发现，儿童脐内侧襞较成人宽度大，且男性高于女性。大部分患儿脐内侧襞较脐正中襞宽，大小约3～35 mm，距内环口约3～15 mm，可以将其作为一个独立解剖结构加以利用[21-25]，但直接将脐内侧襞向患侧牵拉缝合，难免存在一定张力，有时会撕裂腹膜，部分患儿术后可出现下腹壁牵拉感[9-11]。将其制作成带蒂瓣片后增加了游离度，翻转覆盖缝合后局部无牵张力，不影响患儿下床活动，被覆的两层腹膜加强了内环口局部的腹壁厚度和韧度，能有效发挥支撑屏障作用[13,26-27]。较宽大的脐内侧襞瓣片可全面覆盖耻骨肌孔区域，不仅有利于减少或避免斜疝术后复发，也可预防再发直疝、股疝。由于脐内侧襞左右各有1个，可分别应用于双侧腹股沟斜疝的治疗。本研究结果显示2组手术时间无明显差异，主要原因是腹腔镜组需要先行体内缝合施行疝囊高位结扎，再进行脐内侧襞瓣的制作和覆盖缝合，两步操作必然延长了手术时间；由于使用超声刀出血很少，术中出血量2组亦无明显差异。此外，开放组不能检查对侧是否存在隐匿性疝，部分患儿术后可出现新发疝，而腹腔镜组能发现对侧隐匿性疝，且可同期手术处理，此乃腹腔镜手术突出的优势之一。由于腹腔镜手术较开放手术切口小，易于高位缝扎疝囊颈部，术后24 h疼痛评分及阴囊(阴唇)肿胀发生率低，因此患儿恢复快，住院时间短。为避免二步法腹壁穿刺结扎可能导致的切割松弛因素，本研究采用体内缝合法先施行疝囊高位结扎，再应用脐内侧襞瓣片覆盖加强，结果显示腹腔镜组术后1年无复发，复发率明显低于开放组，表明脐内侧襞瓣片在预防术后复发方面具有积极意义。

3.3 术中注意事项

①根据年龄大小、身高及腹壁厚度选择5 mm或10 mm腹腔镜，向腹腔内置入带线缝针时，前者需经腹壁直接穿刺，后者可以经脐部套管；②测量内环口疝囊颈大小及脐内侧壁宽度时，可将标尺置入腹腔内直接测量，也可用线段在腹腔内测量后剪除多余部分，取出体外后再用标尺测量记录其实际大小及宽度；③多数情况下测量的疝囊颈大小基本上可以代表内环口大小，但也需警惕一些疝囊颈较小而内环口较大的情况，如感差异较大，可在疝囊颈高位离断后再测量内环口；④根据脐内侧襞在盆壁附着处宽度可分为0级(无皱襞结构)、1级(<15 mm)、2级(15～20 mm)、3级(>20 mm)[22,28]，面对巨大型疝，脐内侧襞宽度应达到2级以上，0～1级者不可勉强而为；制作脐内侧襞瓣片时，横断其游离缘脐动脉索时应用超声刀比较方便、安全；游离其腹壁附着缘时，由于超声刀可使腹膜发生不同程度的挛缩，我们认为，应用电钩弓背直接分离不仅更为快捷，还利于保护腹膜的伸展性；⑤在固定脐内侧襞瓣片时缝合不宜过深，以免损伤腹膜外间隙的精索、髂血管、神经及膀胱；为了促进瓣片与腹壁腹膜黏连愈合，可用电凝棒对脐内侧襞瓣片和耻骨肌孔区域拟覆盖的腹膜进行点状电凝，使部分腹膜面上的上皮组织由光滑变粗糙；⑥将内荷包缝合的部位更靠外上方，有利于减少腹膜滑脱，使腹股沟管的斜度尽量拉大，长度尽量拉长，达到模拟腹股沟盒结构，做到所谓的超高位结扎，有助于进一步降低复发风险[20,29]。

综上，与传统开放手术相比，腹腔镜下采用体内缝合疝囊高位结扎术加脐内侧襞瓣覆盖加强内环口腹膜薄弱区治疗身高120～166 cm儿童单侧巨大型腹股沟斜疝，术式简单安全，效果确切可靠，可以避免或减少复发。该法不仅适用于5～14岁儿童的巨大型疝，也可应用于腹膜松弛度较大、内环口处存在较多腹膜皱褶及单纯疝囊高位结扎不满意、存在其他复发因素的患儿，尤其适用于复发疝的治疗。