孙延雷，吕士放，李恩山

(临沂市肿瘤医院普通外科，山东 临沂，276000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指以达到促进患者快速康复、减少术后并发症、减短住院时间、降低病死率为目的，将外科、护理、麻醉学科多学科合作，并将符合围术期循证医学证据汇总的护理理念与综合实践措施[1]。目前ERAS学会已相继发布了胃切除术、胰十二指肠切除术、结肠切除术等手术的ERAS共识或指南。近年随着恶性肿瘤发病率的增加，我国需行胰十二指肠切除术的患者也逐年增多。国内外多项研究证明[2-3]，ERAS能加快患者术后康复，减少并发症。本研究通过对腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期采取ERAS措施的观察研究，探讨其安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年1月入住我院的168例腹部肿瘤患者，其中男100例，女68例；中位年龄50岁。纳入标准：(1)愿意接受胰十二指肠切除术的腹部肿瘤患者；(2)无远处脏器转移；(3)血红蛋白≥110 g/L；(4)均行腹腔镜胰十二指肠切除术；(5)患者认知意识正常，可遵从医嘱配合完成治疗方案；(6)对本研究知情，并自愿签署知情同意书；(7)经医院医学伦理学委员会批准，未违反医学伦理学原则。排除标准：(1)合并严重的心肺功能不全、肝、肾疾病或功能障碍;(2)合并其他恶性肿瘤；(3)严重的认知障碍及精神病。本研究经过本院医学伦理委员会批准。以入院先后为序，采用随机数字法分为ERAS组与对照组，ERAS组围手术期采取ERAS措施，对照组采取传统处理方法，患者围手术期管理未纳入ERAS管理。两组患者性别、年龄、麻醉风险评分、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前分期、合并疾病差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

1.2 手术方法 ERAS组：围手术期采取ERAS，包括术前、术中、术后三个方面。(1)术前：积极与患者、家属进行沟通，介绍ERAS与常规康复的不同，手术、麻醉过程及注意事项，缓解患者心理压力。针对患者身体条件制定营养补充方案，将其身体调整至良好状态。麻醉前6 h可进固体食物，麻醉前2 h可进液体，术前2～3 h服用10%葡萄糖注射液200～300 mL；合并糖尿病的患者，为防止血糖突然升高，影响手术进程，可服用低糖或无糖水。术前患者不常规放置胃管，根据个体差异调整是安全、可行的，并利于术后加速康复，减轻患者的痛苦。(2)术中：合理控制补液量，在不影响机体正常恢复的情况下，适当减少术中、术后补液量，有助于胃肠功能的快速恢复，术前30 min注射头孢类抗生素；术中采取全身麻醉加硬膜外麻醉，手术全程采取保温措施，用37℃温水冲洗腹腔，采用5孔法完成腹腔镜下胰腺十二指肠的游离、切除，胰腺空肠、胆管空肠及胃肠吻合等操作(图1)。分别于胰肠吻合口、胆肠吻合口后方放置引流管，经左、右腋前线穿刺孔引出。(3)术后措施：术后立即采取镇痛措施，使用持续硬膜外镇痛泵，如镇痛效果不佳，辅以阿片类药物，但应注意控制量，术后第3天拔除硬膜外导管，改为非甾体类抗炎药物镇痛，这样可帮助患者加速胃肠道功能的恢复，减少术后肠麻痹等并发症。术后第1天拔除导尿管，术后第1～2天肛门排气拔除胃管。术后前3 d测定引流液淀粉酶水平，观察引流量及其颜色；术后第3～5天复查腹腔CT，如无或少量腹腔积液、前3 d淀粉酶均<5 000 IU则拔除引流管。如腹腔积液较多，则于第7天再次复查腹腔CT，确定无或少量积液后拔除引流管。术后营养补充：液体治疗是围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定、电解质平衡、纠正液体失衡等，提倡以目标为导向的液体治疗理念，制定合理化、个体化的液体治疗方案，一般于术后第1天予以5%的葡萄糖溶液；第2天服用流食，并时刻关注患者血糖情况。术后康复运动：一般情况良好的患者于术后第1天拔除导尿管，可下床活动；一般情况较差、高龄患者，第1天要求平躺休息，第2天可坐起，于床上活动，第3天于床边进行搀扶活动，第4天开始每天于病房内进行1 h以上的运动。对照组采取常规围手术期处理措施。两组患者均采取胰酶抑制剂抑制胃酸。

图1 在ERAS路径下行腹腔镜胰十二指肠切除术(A、B、C、D：腹腔镜下完成胰腺十二指肠的游离、切除，胰腺空肠、胆管空肠及胃肠吻合等操作；E：切除的胰腺十二指肠；F：术后腹部情况)

1.3 观察指标 观察两组患者术后恢复情况、术后并发症发生情况、术后住院时间、住院费用、再次手术率及病死率。并发症主要包括胰瘘、腹腔出血；术后病死包括在医院、出院后30 d内死亡的患者；出院标准：能独立活动、正常进食，无发热、腹痛现象，排便及其他指标正常。

1.4 判定标准

1.4.1 疼痛评分 采用疼痛数字等级评定量表进行评分[4]：0～3分为轻度疼痛，能正常生活不影响睡眠；4～6为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10为重度疼痛,睡眠严重受干扰，必须应用止痛剂。

1.4.2 BMI 计算方法：采用体重(kg)/身高的平方(m2)，男性：(身高cm-80)×70%=标准体重；女性：(身高cm-70)×60%=标准体重；标准体重正负10%为正常体重；标准体重正负10%～20%为体重过重或过轻；标准体重正负20%以上为肥胖或体重不足。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄、ASA评分、BMI、术前分期、合并症差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(n)

组别性别男女年龄<60岁≥60岁ASA评分Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级疾病部位胰头部十二指肠降段胆总管下段ERAS组52324440323220203232对照组48364044343218183432χ2/t值0.4260.6820.2640.268P值0.4980.3620.8820.864

续表1

组别术前分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合并症糖尿病高血压慢阻肺冠心病BMI(kg/m2)ERAS组224022664325±4对照组204420755224±4χ2/t值0.6820.2820.262P值0.3620.8620.868

2.2 两组患者术后恢复情况的比较 与对照组相比，ERAS组首次肛门排气时间、进食时间、胃管留置时间、腹腔引流管拔除时间、尿管拔除时间早于对照组，疼痛轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别肛门排气时间(h)首次进食时间(h)腹腔引流管拔除时间(h)胃管拔除时间(h)尿管拔除时间(h)疼痛评分第1天第2天第3天ERAS组42±1248±114±313±1222±103.6±1.23.0±1.01.6±0.8对照组63±1268±167±470±8 40±125.4±1.14.6±1.12.8±1.0t值7.6558.5824.23624.2388.2327.8347.0264.223P值0.0010.0010.006<0.0010.0010.0010.0010.006

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较 ERAS组术后共发生并发症21例，发生率25%；对照组共发生23例，发生率27.4%，差异无统计学意义(χ2=0.242，P=0.356)。ERAS组术后1例患者发生胰瘘，胰瘘发生率为1.2%；对照组术后2例发生胰瘘，胰瘘发生率为2.4%，差异无统计学意义(χ2=0.339，P=0.560)。ERAS组术后发生3例腹腔出血，发生率3.6%；对照组发生2例腹腔出血，发生率2.4%，差异无统计学意义(χ2=0.206，P=0.650)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况的比较(n)

组别胰瘘吻合口漏腹腔出血切口感染肺部感染泌尿系感染肠梗阻肺栓塞下肢静脉栓塞ERAS组133240215对照组222432404χ2值0.3390.2060.2060.6910.1492.0240.6911.0060.117P值0.5600.6500.6500.4060.6990.1550.4060.3160.732

2.4 两组患者术后相关指标的比较 ERAS组术后住院时间、住院费用、身体质量指数优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组再手术、再入院、病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别术后住院时间(d)住院费用(万元)BMI(kg/m2)再手术(n)再入院(n)病死率(n)ERAS组6.9±2.63.2±1.825±4010对照组12.2±2.84.8±2.220±2020χ2/t值10.2324.2655.653-0.339-P值<0.0010.0060.005-0.560-

3 讨 论

ERAS采用循证医学证据的临床诊疗措施，以减少患者生理、心理的创伤应激，促进器官功能康复，减少并发症,缩短住院时间，达到促进患者快速康复、减少术后并发症、减短住院时间、降低病死率的目的[5]。1997年丹麦学者Kehlet教授首次提出了快通道外科的概念[6]；2001年Kehlet等多名北欧学者在伦敦成立了加速康复外科研究小组(ERAS study group)，致力于研究最优的围手术期路径，给患者提供最优的照护。研究小组认为：“快通道外科”概念聚焦于快速出院，而研究小组希望更多关注患者的康复，“加速康复外科”命名由此应运而生[7]。目前ERAS学会已相继发布了胃切除术、结肠切除术、胰十二指肠切除术、盆腔手术等手术的ERAS共识或指南。黎介寿教授于2006年将ERAS引入我国，在国内引起重大反响，是外科学领域的一次重大突破[8]。

国内外多项研究表明，ERAS能加快患者术后康复。胃肠外科领域，Greco等[9]对16项随机对照试验进行交叉审读，结果表明，相较传统路径，ERAS路径能缩短住院时间，减少术后并发症。对于接受胃癌手术的患者，Makuuchi等[10]应用倾向性评分匹配的方法，对比分析了ERAS路径、常规路径的恢复效果，结果表明ERAS路径术后住院时间更短。黎介寿院士尝试了ERAS理念与微创外科理念的整合策略，ERAS治疗的胃癌患者术后平均住院6.6 d，低于常规护理与开放手术治疗的患者(12.3 d)[8]；此中心也率先开展了ERAS理念在老年患者中应用的研究，结果表明，ERAS与腔镜技术的结合能安全地应用于老年患者，并明显改善术后应激反应与营养状态[11]。ERAS的优点及其重要性已在多个领域得到体现[12-15]。

参考国内外指南及专家共识[16-17]，我中心制定了胰十二指肠切除术的ERAS管理流程，包括术前、术中、术后三方面。胰十二指肠切除术后早期拔除胃管、尿管已有充分共识。胰十二指肠切除术后常规留置腹腔引流管，其目的在于监测与引流可能发生的胰瘘[18]。液体治疗是围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定，以维持电解质平衡、纠正液体失衡等，提倡以目标为导向的液体治疗理念，制定合理化、个体化的液体治疗方案[17]。ERAS术后的关键环节是充分镇痛、早期下床活动、早期进食、早期拔除各类引流管[19]。本研究中ERAS组围手术期采取ERAS管理流程，结果显示，与对照组相比，ERAS组首次肛门排气时间、进食时间早，胃管留置时间短，腹腔引流管与尿管拔除时间早，疼痛减轻，这与蔡云强等的研究结果一致[20]。本研究中，ERAS组术后总体并发症发生率为25%，对照组为27.4%，ERAS组胰瘘发生率为1%，对照组为2.4%，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，这与Fong等的研究结果一致[21]。良好的镇痛是快速康复的保证，良好的镇痛能促使患者早日下床活动，早期下床活动又能预防下肢深静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复，防止肺部感染等并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用。早期拔除引流管是促进术后康复的可行途径，并通过对引流量、引流液淀粉酶的监测筛选出低危或无胰瘘的患者。腹腔引流管是逆行感染的重要原因，增加了腹腔感染的发生率[22]。同时腹腔引流管的放置还会使体内蛋白质随腹腔渗液及腹腔积液流出而大量丢失，加重低蛋白血症，增加患者的心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间[23]。胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率相对较高[24]，腹腔引流管具有早期发现并发症的作用，因此建议术后留置引流管，于术后3～5 d拔除[16]。胰瘘的治疗应根据患者全身状况、胰瘘程度及其发生时间、术者经验综合考虑，可分为非手术治疗与手术治疗[25]，非手术治疗治愈率可高达90%以上。本研究中，ERAS组出现1例胰瘘，行以下治疗：(1)保持引流通畅是首要原则，同时密切观察引流液情况；(2)予以营养支持，保持水、电解质平衡；(3)使用生长抑素等药物抑制胰腺外分泌功能；(4)合理应用抗生素，防止感染；(5)局部皮肤护理。经积极处理患者康复出院。ERAS组术后住院时间短，住院费用低，身体质量指数好，两组相比差异均有统计学意义(P<0.05)；再手术、再入院、病死率两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，与相关研究结果一致[19-23]。表明ERAS应用于腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期管理中，在加速康复的同时并不增加再住院风险与再次手术风险，可缩短住院时间、降低住院费用，减轻患者经济负担，同时加快床位周转率[25]。

综上所述，腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期应用ERAS措施可促进患者快速康复，缩短住院时间，降低住院费用，值得临床推广。鉴于胰十二指肠切除术的复杂性及患者个体差异，临床实践中不可一概而论，应加强多学科的相互协作，结合患者基础疾病、合并症等情况实施个体化的ERAS相关路径。