宋永福，何升学，赵金兵，鲁虎臣，张岩松

脑出血是在长期高血压、动脉硬化、脑血管淀粉样变性等基础上，由情绪激动、用力活动等情况诱发，脑组织内血管突然自发破裂引起出血，血液集聚在脑组织内形成血肿，引起患者头疼呕吐、偏瘫失语，严重时昏迷死亡的一种临床急危重症[1]。脑组织各部位均可发生出血，以幕上居多，少数发生在幕下[2]。脑损伤后由于脑细胞膜的完整性及血-脑屏障受到破坏，血清S100钙结合蛋白B(S100B)和神经特异性烯醇化酶(NSE)被释放到血液中。S100B是星形胶质细胞损伤和死亡的标志，可以有效判断脑损伤严重程度及预后[3-4]。NSE也是神经元损伤的生物标记物，可用来预测CNS的损伤[5]。二者在脑外伤、脑缺血等方面研究较多，但在脑出血方面研究较少，因此本研究测定脑出血患者血清S100B、NSE水平，探讨其在脑出血诊治中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)脑出血组：系2017年6月至2019年5月我院神经外科收治的高血压基底节区脑出血患者60例，均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准，有明确高血压病史，入院时经头颅CT明确诊断。男32例，女28例；年龄57～74岁，平均(65.4±4.4)岁；病程0.5～12 h，平均5.5 h。根据入院时格拉斯哥昏迷指数将患者分为轻度(15～13分)亚组19例、中度(9～12分)亚组21例及重度(≤8分)亚组20例。根据血肿量将患者分为少量血肿(≤15 ml)18例[(9.28±2.95) ml]，中等量血肿(16～30 ml)24例[(24.75±8.64) ml]，大量血肿(>30 ml)18例[(52.17±15.19) ml]；脑出血破入脑室系统19例(31.7%)，未破入脑室41例(68.3%)。(2)正常对照组：为我院体检中心健康成年体检者30名，男16名，女14名；年龄58～70岁，平均(62.7±4.1)岁。排除标准：(1)既往有CNS疾病(脑卒中、脑肿瘤、颅内感染)及遗留神经后遗症者；(2)免疫缺陷、严重肝肾功能不全及血液疾患者；(3)3个月内死亡者。两组间年龄及性别构成比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清样本采集与测定 脑出血组患者于入院第1、7、90 d清晨，正常对照组于体检当日空腹采集外周静脉血5 ml，常温1 000 r/min、离心10 min后收集血清，-70 ℃待检。应用ELISA法测定血清S100B(pg/ml)及NSE(ng/ml)水平，严格按照试剂盒(R&D Systems, Inc.)说明书操作。

1.2.2 预后的评价 于脑出血后3个月采用mRS评分评价患者的预后，根据评分将患者分为预后良好(0～3分)及预后不良(4～6分)亚组。

2 结 果

2.1 不同时间点血清S100B、NSE水平的比较 见表1。脑出血组患者血清S100B及NSE水平在各时间点间差异有统计学意义(F=167.388，P<0.05；F=226.723，P<0.05)；脑出血轻度亚组患者血清S100B及NSE水平各时间点间差异有统计学意义(F=84.991，P<0.05；F=157.364，P<0.05)；脑出血中度亚组患者血清S100B及NSE水平各时间点间差异有统计学意义(F=630.174，P<0.05；F=130.057，P<0.05)；脑出血重度亚组患者血清S100B及NSE水平各时间点间差异有统计学意义(F=733.819，P<0.05；F=222.432，P<0.05)。LSD多重比较分析显示，脑出血组及脑出血轻度、中度、重度亚组血清S100B及NSE水平在不同时间点上(1 d、7 d、90 d)差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 各组血清S100B、NSE水平的比较(x±s)组别例数S100B(ng/ml)第1 d第7 d第90 dNSE(pg/ml)第1 d第7 d第90 d脑出血组60201.89±82.88*59.33±10.70*25.82±8.1513.97±5.05*4.56±2.01*0.19±0.03 轻度亚组1997.67±24.21*58.58±6.94*26.80±7.659.48±2.22*2.88±1.08*0.19±0.03 中度亚组21210.33±24.96*13.47±3.95*24.98±8.4713.47±3.95*4.32±1.21*0.19±0.03 重度亚组20290.16±32.95*70.01±8.24*25.81±8.7118.70±3.79*6.39±1.88*0.19±0.03正常对照组3023.66±9.490.17±0.03 注:与正常对照组比较*P<0.05

2.2 各组间血清S100B、NSE水平的比较 见表1。脑出血组轻度、中度、重度亚组及正常对照组第1 d、第7 d血清S100B(F=350.425，F=109.170；均P<0.05)及NSE水平(F=103.296，F=63.300；均P<0.05)差异有统计学意义，第90 d差异无统计学意义(F=0.347，P=0.791；F=1.470，P=0.233)。脑出血组与正常对照组第1 d、第7 d血清S100B(t=8.264，P<0.05；t=11.481，P<0.05)及NSE水平(t=10.527，P<0.05；t=8.409，P<0.05)差异有统计学意义，第90 d差异无统计学意义(t=0.855，P>0.05；t=2.077，P>0.05)。脑出血轻度亚组与正常对照组第1 d、第7 d血清S100B(t=10.984，P<0.05；t=9.588，P<0.05)及NSE水平(t=16.245，P<0.05；t=9.731，P<0.05)差异有统计学意义，第90 d差异无统计学意义(t=0.977，P>0.05；t=1.452，P>0.05)。脑出血中度亚组与正常对照组第1 d、第7 d血清S100B(t=27.163，P<0.05；t=11.753，P<0.05)及NSE水平(t=13.034，P<0.05；t=13.242，P<0.05)差异有统计学意义，第90 d差异无统计学意义(t=0.411，P>0.05；t=1.662，P>0.05)。脑出血重度亚组与正常对照组第1 d、第7 d血清S100B(t=30.100，P<0.05；t=14.290，P<0.05)及NSE水平(t=18.909，P<0.05；t=12.804，P<0.05)差异有统计学意义，第90 d差异无统计学意义(t=0.647，P>0.05；t=1.934，P>0.05)。LSD多重比较分析显示，脑出血轻度亚组与中度、重度亚组及正常对照组第1 d、第7 d血清S100B及NSE差异有统计学意义(均P<0.05)，第90 d差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 不同颅内出血量患者入院血清S100B及NSE水平的比较 见图1、图2。少量血肿患者第1 d血清S100B及NSE水平分别为(95.76±23.41)ng/ml、(9.32±2.12)pg/ml，中等量血肿患者为(225.84±26.78)ng/ml、(14.21±3.45)pg/ml，大量血肿患者为(298.82±33.64)ng/ml、(19.16±3.25)pg/ml。入院第1 d血清S100B及NES水平与颅内血肿量呈正相关(r=0.818，r=0.619；均P<0.01)。

图1 入院血清S100B与颅内血肿量的相关关系

图2 入院血清NSE与颅内血肿量的相关关系

2.4 不同预后患者血清S100B、NSE水平的比较 见表2。根据mRS评分将患者分为预后良好亚组45例及预后不良亚组15例。与预后不良亚组比较，预后良好亚组第1 d血清S100B及NSE水平显著降低(P=0.041，P=0.018)。两组间第7 d及第90 d血清S100B(P=0.101，P=0.468)及NSE(P=0.077，P=0.980)水平差异无统计学意义。

2.5 脑出血破入脑室与未破入脑室患者血清S100B、NSE水平的比较 见表3。破入脑室亚组患者第1 d及第7 d血清S100B、NSE水平显著明显高于未破入脑室组(均P<0.05)，两组第90 d血清S100B、NSE水平差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 不同预后患者血清S100B、NSE水平的比较(x±s)组别例数S100B(ng/ml)第1 d第7 d第90 dNSE(pg/ml)第1 d第7 d第90 d预后良好亚组45184.13±80.88*57.49±10.6426.48±7.9112.65±4.53*4.18±2.090.19±0.03预后不良亚组15237.41±77.5263.02±10.1924.50±8.7516.61±5.145.29±1.800.19±0.04 注:与预后不良亚组比较*P<0.05

表3 脑出血破入脑室与未破入脑室患者血清S100B、NSE水平的比较(x±s)组别例数S100B(ng/ml)第1 d第7 d第90 dNSE(pg/ml)第1 d第7 d第90 d破入脑室亚组19246.10±79.7963.97±11.8424.73±8.0116.05±5.055.34±1.980.19±0.04未破入脑室亚组41185.82±77.8657.65±9.7326.22±8.1713.22±4.834.28±1.940.19±0.03t值3.1902.343-0.7782.3782.2730.024P值0.0300.0250.4410.0220.0280.981

3 讨 论

高血压性脑出血是非创伤因素引起的脑实质出血，我国呈现高发态势，发病率逐年增加[6]。颅内少量出血可行内科保守治疗，颅内大量出血通常行开颅血肿清除术、内镜辅助血肿清除术及钻孔置管引流术等，术后需神经重症管理及综合治疗，但其病死率高、预后差，与血肿量、周围水肿相对体积等有关[7]，成为临床治疗难题。传统方式通过CT、生化指标等判断病情及预后，缺乏生物标记物。有文献报道，血清S100B及NSE可作为颅脑创伤血清生物标志物，评估病情及预后[8-9]。然而高血压基底节区脑出血缺乏相关研究，故本研究通过检测血清S100B及NSE水平进行病情及预后的相关分析，判断其在临床应用的价值。 S100B是脑提取物中运用色谱和电泳方法检测到的一种可溶性蛋白质，在非神经组织中检测不到，因此最初认为它是神经组织特有的蛋白质[10]。S100B是EF-手型Ca2+结合蛋白家族成员之一。这些成员可作为钙激活开关发挥生理作用，并且对靶点的活性起调节作用[11-12]。在脑损伤急性期S100B可能从受损细胞中渗漏，积聚在细胞外间隙或进入血流[13-14]。S100B的生理功能是浓度依赖性的，较低的浓度是有益的，较高的浓度具有危害效应[15]。血清S100B是研究最多的脑损伤血清生物标志物，用于评估各种类型的颅脑创伤[16-17]。NSE是以γγ或αγ二聚同工酶形式存在于神经元和周围神经内分泌细胞的标志物。NSE主要存在于神经组织，作为限速酶参与神经细胞糖酵解过程[18]，是神经元活性和突触化的标志物[19]。CNS损伤患者的血浆NSE水平升高[20-21]。检测血浆NSE水平是一种简单、有效的方法，可以量化神经元的损伤程度[22]。脑损伤发生后，NSE被释放到CSF中，通过受损的血-脑屏障进入血液，因此可以在血液中检测到NSE[23]。NSE水平的高低取决于脑损伤的严重程度，越严重的脑损伤NSE水平越高，因此NSE可以作为神经元受损的评价指标[24]。随着时间延长，CNS损伤修复，血清NSE水平呈下降趋势，因此也可以预测CNS损伤预后[25]。

Park等[26]研究发现，在脑创伤1周后，血清中的S100B、NSE水平下降。受伤时S100B、NSE的血清水平与最初的GCS有关，与病情严重程度相关。因此，血清S100B、NSE的连续测量可以评估脑损伤伤情和临床结果。本研究显示，各组不同时间点(1 d、7 d、90 d)的血清S100B及NSE差异均有统计学意义。脑出血组、轻度、中度及重度亚组血清S100B及NSE水平在不同时间点上(1 d、7 d、90 d)，LSD多重比较分析，两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示脑出血急性期时损伤的神经细胞大量释放S100B、NSE，但随着时间延长，其水平逐渐下降，慢性期时逐渐接近正常水平。与正常对照组比较，脑出血组及脑出血轻度、中度、重度亚组1 d及7 d血清S100B及NSE水平差异均有统计学意义(均P<0.05)，第90 d时差异无统计学意义(均P>0.05)。LSD多重比较分析显示，脑出血轻度亚组、中度、重度亚组及正常对照组第1 d、第7 d血清S100B及NSE差异有统计学意义(均P<0.05)，第90 d差异无统计学意义(均P<0.05)。提示血清S100B、NSE水平越高，脑出血患者病情越重，血清S100B、NSE水平可能与病情严重程度有关。

颅内血肿量常通过头颅CT扫描，进行简单多田公式计算获得，也可导入专业软件进行精确计算。Undén等[27]研究认为，颅脑创伤6 h内，患者S100B水平低于0.10 μg/L则不用进行常规头颅CT扫描。这可以将头颅CT扫描量减少近1/3，减少CT相关辐射伤害。Delgado等[28]研究发现，S100B水平与颅内血肿量密切相关，可在一定程度上判断颅内血肿量。本研究显示，第1 d血清S100B及NSE水平与颅内血肿量呈正相关(r=0.818，r=0.619；均P<0.01)，提示脑出血早期S100B水平变化可在一定程度上预测颅内出血量，而且早期NSE的水平也可预测颅内血肿量，其值越高，颅内出血量越大。

Sawauchi等[29]研究认为，脑外伤预后不良组血清S100B及NSE水平明显高于预后良好组。James等[30]研究发现，脑出血急性期NSE神经生物标志物可以准确预测幕上脑出血患者的预后。Ferrete-Araujo等[31]研究发现，S100B蛋白可作为脑出血患者死亡率和功能预后的早期预测因子。本研究结果显示，与预后不良亚组比较，预后良好亚组第1 d血清S100B及NSE水平显著降低(P=0.041，P=0.018)。两组间第7 d及第90 d血清S100B(P=0.101，P=0.468)及NSE(P=0.077，P=0.980)水平差异无统计学意义。结果提示急性期血清S100B及NSE水平可作为脑出血预后判断的指标，与上述研究结果一致。

文献报道，脑出血破入脑室是脑出血病情严重程度的独立风险因素，常伴有脑积水、意识障碍等表现，患者病死率、致残率高[32]。本研究发现，破入脑室亚组患者第1 d及第7 d血清S100B、NSE水平显著明显高于未破入脑室组(均P<0.05)，两组第90 d血清S100B、NSE水平差异无统计学意义(均P>0.05)。结果提示急性期血清S100B及NSE水平可作为脑出血患者早期病情判断的生物学标志物。

综上所述，高血压性基底节区脑出血急性期检测血清S100B、NSE 水平可以反映脑损伤的严重程度，在评估病情及预测颅内血肿量及预后方面有一定意义。