李浩然 付胜奇 石宝洋 宋良 郑世茹 张淑玲

【摘要】目的：评价脑梗死经溶栓治疗后继发脑出血的转归。方法：选择2019年1月到2020年1月到郑州人民医院进行治疗的脑梗死溶栓治疗后继发脑出血的患者33例，记录其一般人口学、临床及影像学资料，对所有患者的资料进行回顾性分析，纳入患者均在发病6小时内根据患者实际状况应用尿激酶1000000～1500000U或重组人组织型纤溶酶原激活物0.9mg/kg，前者將其加入0.9%的氯化钠注射液中，为患者在半小时内滴入完成，后者先将总剂量10%静脉推入，剩余90%剂量在1 h内静脉滴注。溶栓治疗后根据患者出血的面积和患者结局分为三组，第一组小面积出血，第二组大面积出血，第三组溶栓后直接死亡。统计患者溶栓后出血的情况和转归。结果：第一组小面积出血28例，第二组大面积出血3例，第三组溶栓后直接死亡2例。本文中溶栓后小面积出血患者，神经系统和相关体征没有出现明显加重，继续进行内科治疗，后期患者肢体功能恢复良好，溶栓受益综合为良;第二组患者溶栓之后出现大面积出血，转外科手术治疗之后，患者神经功能恢复尚可，溶栓受益为可;第三组患者溶栓之后因出血而导致死亡，此类患者年龄偏大，基础病症过多，溶栓禁忌症掌握不充足。结论：脑梗死患者发病6小时以内积极的进行尿激酶或重组人组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗可以使大部分具备溶栓适应症的患者获取良好的预后，降低脑梗死后致死的概率，但其中不乏存在大面积脑出血的可能，对此类患者应进行针对性的干预，同时应注意临床工作中不能因忌惮脑出血而放弃溶栓治疗。

【关键词】脑梗死;溶栓;继发脑出血;临床效果

【中图分类号】

R821.4+2【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）05-166-01

脑梗死是临床上一种较为常见的脑血管病变，导致患者发病的主要原因是动脉出现粥样硬化而导致血管管腔闭塞或狭窄。脑梗死后患者出现局部的脑组织缺血坏死，患者会突然发病或短期当中存在进行性的加重，并存在肢体的瘫痪或麻木，这种病容易导致患者出现偏盲、语言功能减退、眩晕和抽搐。脑梗死占全部脑血管疾病的70%，平均病死率为10%～15%，具较高的复发率及病死率，并且临床对于患者治疗的过程中以溶栓治疗作为主要治疗手段，但对患者进行溶栓治疗容易诱发患者出现脑出血的可能性，对患者的生命安全产生一定的威胁[1]。因此为了有效的降低患者的死亡率和致残率，改善患者的痛苦就需要对继发脑出血患者通过有效措施进行干预。本文主要分析脑梗死溶栓治疗后继发脑出血的相关临床转归情，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所有患者为2019年1月到2020年1月到郑州人民医院进行治疗的脑梗死患者，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准，并经弥散加权成像（DWI）证实为急性脑梗死，且年龄>18岁。其中纳入溶栓治疗后继发脑出血的33例患者进行分析，其中有男性患者18例，女性患者15例，患者的年龄区间为38～86岁，年龄平均为（65.82±18.46）岁。本文所有患者根据出血的面积和最终结局分为三个组别，第一组小面积出血28例，第二组大面积出血3例，第三组溶栓后直接死亡，2例。对所有患者临床资料进行总结，患者或患者家属签署了知情同意书，患者的临床资料完整。

1.2 方法

对患者在进行治疗的过程当中，第一组患者经过溶栓治疗之后存在小面积的出血，患者的神经系统和相关体征没有明显的加重，继续对患者进行内科治疗，应用阿托伐他汀20mg为患者进行治疗，每晚用药一次，尼莫地平20mg，每日用药三次，依达拉奉注射液30mg，每日为患者进行两次治疗。第二组患者溶栓以后出现大面积的出血，为患者进行外科手术治疗。第三组患者经过溶栓治疗之后直接因脑出血或其他并发症死亡，此类患者人数较少，在进行溶栓治疗以前对患者的适应症掌握不严格，价值患者年龄偏大，身体存在有多种基础病症。

1.3 观察指标

比较所有患者溶栓治疗继发脑出血的转归情况。选择采用神经功能缺损评分（NIHSS）和日常生活能力量表（ADL）对患者的转归情况进行评价，前者评分分数越低说明患者的神经功能的状况越好，后者评分100分，评分越高说明患者的生活质量越好[2]。

1.4 统计学方法

通过统计学软件IBM SPSS25.0对所有统计学数据进行检验和验证。对文中两个和两个以上的样本率或构成比做非参数验证时通过采用卡方（x2）值校验，对样本率及构成比的非参数验证通过自然数/百分比（n/%）表示;文中关于单总体数据或双总体数据均通过应用t检验（Student's test），并通过以平均数±标准差（x±s）作表示;对文中的配对资料、成组资料、等级资料通过秩和检验，并进行Ridit分析，如结果服从正态分布，需要将数值导入Z检验中计算，并通过P值对上述值的最终统计结果进行获取，以P<0.05表示数据之间的差异存在统计学意义，否则不存在统计学意义。

2 结果

本文第一组患者溶栓后小面积出血，神经系统和相关体征没有出现，明显加重，继续进行内科治疗，后期患者肢体功能恢复为良，溶栓受益综合为良;第二组患者溶栓之后出现大面积出血，转外科手术治疗之后，患者神经功能恢复为可，溶栓受益为可;第三组患者溶栓之后因出血而导致死亡，此类患者年龄偏大，基础病症过多，溶栓禁忌症掌握不充足。两组生存患者的神经功能缺损情况和生活情况比较详见表1。

3 讨论

临床针对急性脑梗死的患者进行治疗的过程中所采取的治疗方案众多，但有一些医院条件有限，为患者进行支架置入等手段不能够有效的开展，那么为患者进行静脉溶栓就成为首选的治疗方案。但是对脑梗死患者进行静脉溶栓治疗易使患者继发脑出血，这样就会对患者整体的生活质量和生命安全产生了影响。还有一些患者容易合并消化道出血和其他重要脏器出血的风险，在原有的病症基础之上加重了患者神经系统的阳性体征，典型的表现就是患者存在头痛加重和恶心呕吐，并发其他脏器出血是会合并存在其他脏器出血的表现，甚至导致患者存在意识障碍和昏迷，因此对患者整体的生存质量产生了巨大的影响[3]。此时可能有一些患者家属因为不理解或溶栓前沟通不到位，容易导致出现一些严重的医疗纠纷。

腦梗死后出血转化（hemorrhagic transformation， HT）是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，可在急性缺血性卒中之后自然或采取干预措施后发生[4]。目前多数研究采用的脑梗死后出血转化的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未见出血，而再次头颅CT/MRI检查时则发现有出血[4]。脑梗死后出血转化根据影像特点被分为出血性梗死和脑实质出血，此外，还根据有无神经功能缺损加重分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血[5]。目前研究的与脑梗死后出血转化有关的病理机制包括血脑屏障破坏、凝血功能紊乱、再灌注损伤等[6]。

针对于脑梗死后出现严重致残的患者，大部分患者都是因为害怕出血而耽误了溶栓治疗的时间，或者就诊时间太晚而导致溶栓治疗没有及时进行，最终落下终身的遗憾。现如今国家正在大力开展对脑卒中的中心建设工作，积极的为患者进行溶栓治疗，并为患者进行取栓和支架植入手术。对于一些条件有限的基层医院，也积极的开展静脉溶栓。溶栓对脑梗死患者进行溶栓或取栓治疗是非常有效的治疗方案，虽然患者在此过程中可能面临着一定的脑出血风险，但是在患者出血以后根据患者出血的面积来针对性的采取相关的手段进行干预，能够明显帮助患者促进病情的转归，对改善患者的预后发挥着重要作用。本文的相关结果也能够对此进行证实。

综上所述，脑梗死患者发病6小时以内积极的进行尿激酶或重组人组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗可以使大部分具备溶栓适应症的患者获取良好的预后，降低脑梗死后的死亡率，但其中不乏存在继发脑出血的可能，对此类患者应进行针对性的干预，但同时应注意临床工作中不能忌惮脑出血而放弃溶栓治疗。

本研究由于是回顾性分析，且样本量小，因此，需要多中心的扩大样本量的研究。此外，本研究还有以下局限性：我们的研究中仅评估了患者的NIHSS评分和日常生活能力量表，将来的研究还需要对脑梗死溶栓出血患者的转归情况进行进一步详细细致的评价。此外，临床上在对PCS患者开展治疗前应充分评估其HT和转归不良风险，对于HT高危患者，可能可以采用其它疗法代替溶栓治疗。

参考文献：

[1] 曹夙寒，高志刚.脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床观察评价[J].心理月刊，2019，14（24）：180.

[2] 王玉华，马广锋.脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血的临床评价[J].中外医疗，2019，38（01）：76-78.

[3] 麦托合提·麦赛提，董军.脑梗塞溶栓治疗后继发脑出血35例临床观察[J].航空航天医学杂志，2013，24（09）：1093-1094.

[4] Alvarez-Sabin J， Maisterra O， Santamarina E， et al. Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke. Lancet Neurol， 2013， 12（7）： 689-705.

[5] Hacke W， Kaste M， Fieschi C， et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke （ECASS II）. Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet， 1998， 352（9136）： 1245-1251.

[6] Elsaid N， Mustafa W， Saied A. Radiological predictors of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke： An evidence-based analysis. Neuroradiol J， 2020： 1971400919900275.