杜国望 陈昊 苗岳松

摘要：目的  評价保留膀胱疗法与根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的效果及对患者生活质量的影响。方法  回顾性分析2014年1月～2017年9月我院收治的61例肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，按照治疗方法分为观察组（39例）和对照组（22例）。观察组行膀胱部分切除术+吉西他滨膀胱灌注治疗，对照组行根治性膀胱切除术+标准盆腔淋巴结清扫术+尿流改道术治疗。比较两组复发率、转移率、无复发生存期（RFS）及生活质量评分（QLQ-C30）。结果  61例患者均完成随访。观察组复发率、转移率为28.21%、10.26%，对照组复发率、转移率为13.63%、9.09%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组RFS为（22.36±0.48）个月，对照组RFS为（23.05±0.57）个月，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组躯体、心理、社会、生活评分均高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。结论  膀胱部分切除术+膀胱灌注治疗肌层浸润性膀胱癌疗效与根治性膀胱切除术相当，且可保证患者的生存质量。

关键词：膀胱癌;根治性膀胱切除术;膀胱部分切除术;生活质量

中图分类号：R737.14                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.038

文章编号：1006-1959（2020）06-0122-03

Abstract：Objective  To evaluate the effect of bladder-preserving therapy and radical cystectomy on muscular invasive bladder cancer and its impact on patients' quality of life.Methods  The clinical data of 61 patients with muscular invasive bladder cancer treated in our hospital from January 2014 to September 2017 were retrospectively analyzed and divided into observation group （39 cases） and control group （22 cases） according to different treatment methods. The observation group underwent partial cystectomy+gemcitabine bladder infusion， and the control group underwent radical cystectomy+standard pelvic lymphadenectomy+urinary diversion. The recurrence rate， metastasis rate， relapse-free survival （RFS） and quality of life score （QLQ-C30） were compared between the two groups.Results  All 61 patients were followed up. The recurrence rate and metastasis rate in the observation group were 28.21% and 10.26%， and the recurrence rate and metastasis rate in the control group were 13.63% and 9.09%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The RFS in the observation group was （22.36±0.48） months. The RFS of the control group was （23.05±0.57） months. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The physical， psychological， social， and life scores of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant （P>0.05）.Conclusion  Partial cystectomy + bladder infusion for myometrial invasive bladder cancer is equivalent to radical cystectomy and can guarantee the quality of life of patients.

Key words：Bladder cancer;Radical cystectomy;Partial cystectomy;Quality of life

膀胱癌（bladder cancer）是世界第十大最常见的癌症[1]，我国男性发病率位居恶性肿瘤第7位，且远高于女性[2]。约30%的初发膀胱肿瘤为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），且有10%～20%的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）会进展为MIBC[3]。MIBC需行根治性膀胱切除术（radical cystectomy， RC）联合盆腔淋巴结清扫术加尿流改道术[4]，根据患者病情及意愿，也可选择保留膀胱的综合治疗，其主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、膀胱部分切除术（partial cystectomy，PC）和辅助放化疗。传统术式风险高、创伤大，术后患者身心恢复较慢。而保膀胱综合疗法对患者生活质量影响较小，但术后放化疗仍为患者带来较大的身心负担。为明确PC联合膀胱灌注治疗MIBC患者的疗效和对患者生活质量的影响，本研究选择我院收治的61例MIBC患者，探讨该方案的可行性，旨在为MIBC患者治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2014年1月～2017年9月在承德医学院附属医院泌尿外科接受RC、盆腔淋巴结清扫术及尿流改道术治疗或PC联合吉西他滨（GEM）膀胱灌注治疗的61例MIBC患者的临床资料。所有患者无其他系统恶性肿瘤及严重的基础疾病;术前均通过泌尿系增强CT、膀胱镜下活检等方式明确诊断，且无远处转移证据。按治疗方法将其分为观察组39例和对照组22例。两组患者性别、年龄、TNM分期、病理分级及肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均在充分知情理解的情况下拒绝术后放化疗，其中观察组亦拒绝行RC，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1观察组  膀胱部分切除术：在全麻下行经耻骨上膀胱部分切除术，切缘距肿瘤大于2 cm。如肿瘤靠近输尿管口，则切除输尿管膀胱壁内段，并行输尿管膀胱再植术。膀胱灌注：将GEM 1200 mg溶于50 ml生理盐水中，灌药至膀胱后嘱患者每隔约15 min改变1次体位，使药液能充分浸泡膀胱各壁[5]，1 h后经尿道排出药液。灌药方案：1次/周，共8次;之后每月1次直至1年后。

1.2.2对照组  患者在全麻下行根治性膀胱切除术，并行标准盆腔淋巴结清扫术，利用输尿管断端行输尿管皮肤造口术，少数为行TURBT后病理诊断为MIBC，行根治性膀胱切除术，部分患者尿流改道术为回肠代膀胱术。

1.3随访  所有患者术后每3个月行泌尿系彩超1次，每半年查盆、腹腔强化CT及胸片1次。另外，观察组每3个月检查1次膀胱镜。术后半年完成生存质量测定量表（QLQ-C30）问卷评分，包括身体、心理、社会、生活四个方面，每项满分100，分值越高表示生活质量越高。

1.4观察指标  随访终点为观察期满2年或患者复发（转移）或死亡，比较两组复发及转移率、无复发生存期（RFS）及生活质量评分。

1.5统计学方法  利用SPSS 23.0及Excel 2016软件对数据进行统计和分析。计量资料（如服从正态分布）应用（x±s）表述，组间比较行独立样本t检验。计数资料应用（n，%）表述，行？字2检验。用Kaplan-Meier生存曲线及Log-Rank检验进行组间RFS比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

随访终点到2017年9月，平均随访时间为（21.63±9.20）个月。观察组与对照组的复发、转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组RFS 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2，Kaplan-Meier生存曲线见图1。但观察组QLQ-C30问卷评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

膀胱癌是我国发病率最高的泌尿系统恶性肿瘤[6]，其高复发率及可能伴随的进展问题严重影响患者的预后。NMIBC治疗的金标准是TURBT辅以膀胱灌注化疗或免疫治疗。但膀胱癌的发生具有多中心性，癌细胞脱落种植及术中肿瘤切除不彻底等原因[7]导致NMIBC术后复发率较高，且部分患者可复发进展为MIBC，加之初发膀胱肿瘤中约30%为MIBC患者，因此近年来MIBC患者的数量不断增加。RC加盆腔淋巴结清扫术是MIBC的标准疗法，但手术难度大，围手术期并发症较多，患者耐受性较差[4]。随着微创手术和术后辅助治疗技术的发展以及人们对生活质量要求的提高，选择保留膀胱疗法的MIBC患者不断增多。数据显示，行保留膀胱治疗的MIBC患者的5年生存率约为45%～73%，且MIBC行TURBT联合放、化疗的有效率可达60%～80%，长期存活率与RC治疗效果相当[4]。但MIBC行TURBT治疗存在二次或多次手术、T3期肿瘤无法完全切除及膀胱穿孔的风险，这在一定程度上影响了该法的应用。为此，本研究特探究保留膀胱综合疗法治疗肌层浸润性膀胱癌的效果，为期推广应用提供参考。

膀胱灌注方式有很多，除目前广泛应用的单一药物常规灌注外，还包括诸多新型灌注方式，如联合灌注、序灌、热化学灌注、电化学灌注等。已有较多研究表明各新型灌注方式在其适用范围内效果较好，但仍需更多、更大规模的研究去证实。可選择膀胱灌注药物也有很多种，如卡介苗、羟喜树碱、吉西他滨、丝裂霉素、吡柔比星、表柔比星等。卡介苗在膀胱灌注治疗中应用较早但其较高的副作用以及较少的制剂限制了其在国内的推广。GEM具有杀伤作用强、毒副作用小等优点，NCCN推荐NMIBC术后膀胱灌注化疗首选GEM。MIBC标准治疗方案创伤极大，影响患者生存质量。保膀胱综合疗法的5年生存率可媲美标准疗法，但仍有较多患者，尤其是老年患者较难接受术后放化疗。对于拒绝标准疗法及术后放化疗的MIBC患者，其治疗上则尽可能切除肿瘤部位膀胱全层。

PC可在保留膀胱的同时切除肿瘤及全层膀胱壁。Tomas L等[8]研究显示，PC术后患者5年生存率与RC术基本一致，Sam S等[9]的研究也表明行PC综合治疗可在保留膀胱的同时不影响MIBC患者的5年生存率。基于上述研究，本研究认为针对患者治疗方案的制定，必须遵循有利原则。如不能保证患者的预后效果，则生存质量无从谈起。本研究结果显示，两组患者复发、转移率及无复发生存时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明PC联合GEM膀胱灌注与传统疗法疗效相当，其治疗MIBC的安全性和有效性使PC综合疗法替代传统RC疗法成为可能。同时，本研究结果显示，观察组QLQ-C30问卷评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明行PC的保膀胱治疗可提高患者的生活质量，让患者更有尊严的生活，使该治疗方案变得有意义。但本研究样本量较少，尚需更大样本、多中心临床研究证实其应用价值。且本研究中观察组治疗方案一定程度上为姑息治疗，应首先建议患者行术后全身化疗。

综上所述，PC联合术后GEM膀胱灌注疗法治疗MIBC有效，且可保证MIBC患者的生存质量。其可作为拒绝行RC及术后放化疗患者的替代治疗方案，但仍需更广泛和深入的研究。

参考文献：

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]Chen W， Sun K， Zheng R，et al.Cancer incidence and mortality in China，2014[J].Chin J Cancer Res，2018，30（1）：1-12.

[3]孙玉峰，浦金贤.根治性膀胱全切术与保留膀胱综合治疗对肌层浸润性膀胱癌的疗效比较[J].广西医学，2018，40（16）：1825-1827，1850.

[4]徐航杰.根治性膀胱切除术后尿流改道方式的比较[J].临床与病理杂志，2018，38（10）：2261-2264.

[5]姜涛，王大光，江彬，等.膀胱肿瘤电切术后吉西他滨即刻膀胱灌注安全性及耐受性临床研究[J].医学与哲学，2016，37（14）：44-46.

[6]王大川.CXC趋化因子在膀胱癌中的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2019，39（2）：320-323.

[7]廖义翔，周家杰，杨光华，等.吉西他滨在膀胱癌治疗中的应用研究[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2017，9（5）：266-269.

[8]Tomas L，Griebling.Re：Comparing Survival Outcomes and Costs Associated with Radical Cystectomy and Trimodal Therapy for Older Adults with Muscle-Invasive Bladder Cancer[J].The Journal of Urology，2019，201（5）：837.

[9]Sam S，Chang.Re：Assessing Cancer Progression and Stable Disease after Neoadjuvant Chemotherapy for Organ-Confined Muscle-Invasive Bladder Cancer[J].The Journal of Urology，2019，201（3）：441.

收稿日期：2019-11-01;修回日期：2019-12-11

編辑/成森