王 林，李 刚，苗 雨，刘家国

大面积皮肤脱套伤在现代创伤中较为常见，若初期处理不当常致皮肤大面积坏死，给后期处理带来极大的困难；甚至损害肝、肾功能或感染导致毒血症、败血症，危及患者生命。传统方法治疗大面积皮肤脱套伤术后皮片往往很难全部成活，即使皮片成活,四肢外观和功能也不理想[1-2]。负压封闭引流技术可以减少创面换药次数，控制创面感染，促进创面愈合，临床上得到广泛应用[3]。2009年3月～2016年2月，十堰市郧阳区人民医院骨科收治22例大面积皮肤脱套伤患者,采用全厚皮片回植外置负压和内置负压吸引治疗，取得良好的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组22例，男13例，女9例，年龄16～58岁。致伤原因：车轮碾压伤12例，机器绞伤4例，皮带绞伤1例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。受伤部位：上肢3例，腰骶部3例，下肢16例。皮肤脱套面积10 cm×18 cm～23 cm×56 cm。合并休克8例，骨折5例。2012年8月前的13例采用全厚皮片回植外置负压吸引治疗，2012年8月及以后的9例采用全厚皮片回植内置负压吸引治疗。在积极预防和纠正休克的同时行急诊手术。患者均在伤后6～8 h内手术。

1.2 手术方法上肢损伤使用臂丛阻滞麻醉，下肢及腰骶部损伤使用硬膜外麻醉。麻醉后用过氧化氢、稀碘伏、生理盐水彻底清除污物、脂肪组织及失活的肌肉组织。判断脱套皮肤血运情况，对无血运皮肤徒手剔除全部皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，动作要轻柔，防止继发性机械损伤。① 采用全厚皮片回植外置负压吸引治疗：将撕脱带蒂皮肤打孔后以适宜的张力与创缘缝合，原位回植覆盖创面；皮肤的张力根据网孔的密度调节，再用略大于脱套皮肤面积的负压封闭引流敷料覆盖；在负压封闭引流敷料外面用半透膜封闭，将引流管连接至负压源，压力调节至-40～-60 kPa，使脱套皮肤与基底紧密贴服；外部不再打包或加压包扎。② 采用全厚皮片回植内置负压吸引治疗：皮下脂肪肉眼观无明显挫伤，渗出液内无明显脂肪滴且组织有渗血时皮下脂肪可不剪除，皮肤未筛状戳减张孔；将负压封闭引流敷料修剪为1/2长条(一般将10 cm×15 cm长条剪成两半即5 cm×15 cm)，在脱套皮肤中部做一小切口将修剪后的负压封闭引流敷料塞入脱套的皮肤与皮下形成的腔隙内，缝合伤口，保持创面封闭，外部加压或不加压；将引流管连接至负压源，压力调节至-35～-45 kPa，使脱套皮肤与基底紧密贴服。

1.3 术后处理患肢制动并行必要的营养支持疗法。密切观察引流量及性质，内置负压吸引法随时观察皮肤颜色，如皮肤变色则再次清除皮下脂肪，仍将皮瓣做成近全厚皮的带蒂局部皮瓣原位回植。8～10 d后自原切口取出负压封闭引流敷料，视情况再次放置更小负压封闭引流或放置引流管后切口直接缝合，加压包扎。骨折视情况一期外固定架固定或二期闭合复位内固定。

2 结果

采用全厚皮片回植外置负压吸引治疗的13例患者手术时间1～3 h，术中出血量600～1 200 ml，使用负压封闭引流片3～6片；2例10%皮肤坏死，经过换药后创面愈合；皮肤色泽、质地稍差，可见明显花斑样瘢痕。采用全厚皮片回植内置负压吸引治疗的9例患者手术时间0.5～1 h，术中出血量 100～400 ml，使用负压封闭引流片1～2片；经1～2次负压吸引皮肤全部成活；皮肤色泽、质地较佳，无明显瘢痕。手术时间、术中出血量、使用负压封闭引流片数量内置负压吸引明显优于外置负压吸引，差异均有统计学意义(P<0.05)。22例患者均获得随访，时间8～12个月。伤口均无明显感染。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，42岁，车轮碾压致胫、腓骨骨折，小腿至足皮肤脱套面积23 cm×39 cm A.皮肤脱套清创后原位皮肤回植；B、C.外置负压吸引后皮肤坏死(前外侧、后侧)；D.清创后游离皮片移植；E、F.皮片大部分成活(前侧、后侧)

图2 患者，男，54岁，车轮碾压后大腿皮肤脱套伤 A、B.皮肤脱套面积21 cm×33 cm；C.内置负压吸引敷料后外观；D.切口缝合封闭后外观

3 讨论

脱套伤是指皮肤连带皮下组织由损伤四肢近端呈“脱袖套”样撕脱，即使皮肤外观无明显损伤或仅有小的损伤，或者尚未与肢体分离，甚至蒂部很宽，但是直接皮动脉和肌皮动脉已经受到破坏[4]。若仅将撕脱皮肤直接原位缝合，会使皮下创区组织压升高，蒂部原有部分动脉血供进一步减少直至消失。负压封闭引流通过敷料的介导能够使创面的每一处得到有效引流，能及时有效地清除创面渗出物及坏死组织，控制创面感染，改善微循环，去除乳酸，利于新生血管网及侧支循环生成，促进组织愈合，同时不会因压力过大导致肢体远端缺血或静脉回流障碍。

蔺楚 等[5]认为内置负压封闭吸引并原位缝合法具有充分接触、高效引流、封闭清洁环境、刺激毛细血管增生、改善血运的特点。本研究结果显示，大面积皮肤脱套伤使用全厚皮片回植内置负压吸引或外置负压吸引均可达到治疗目的，而手术时间、术中出血量、使用负压封闭引流片数量内置负压吸引明显优于外置负压吸引。

本研究观察发现，大部分皮肤脱套伤患者皮下脂肪完整，并有少量血供；若无碎裂脂肪块或脂滴时可以通过内置负压吸引使皮片完全成活，无需完全清除皮下脂肪。这样可减少第一次清创手术工作量及皮肤再损伤，同时缩短手术时间，减少出血量，利于多发伤的抢救。负压封闭引流敷料内置放入撕脱皮瓣下，负压封闭引流敷料面积实际占皮瓣总面积中部约1/3。优点：① 保留了撕脱皮瓣的蒂有部分血供； ② 撕脱皮肤皮瓣下未作修剪、去脂肪，仍有完整的真皮下血管网；③ 撕脱皮肤未筛状戳孔，不破坏皮肤下小血管及血管网；④ 撕脱皮肤皮下创面间隙，负压封闭引流敷料未占位区域，可依靠负压吸引及外包扎使其紧密贴合到受床外面自行愈合。负压封闭引流敷料占位区域经负压吸引后，有促进肉芽组织增生的作用。可再次使用更小面积负压封闭引流敷料内置吸引，直至皮肤愈合。

内置负压吸引注意事项：① 创面必须彻底清创，并稳妥处理活动性出血。② 应正确掌握负压吸引技术，保持有效的负压。③ 选取负压封闭引流敷料内置材料面积要适当。面积过大易导致皮蒂受压或皮肤包裹后张力大而影响血运，过小易使皮片创面接触不充分，吸引不彻底。④ 术后及时观察，压力要适中并且防止引流管接口处粘贴膜漏气、失压。