段培芳 郭秀珍

锁骨是一种长而双弯的骨，它是轴向骨和附肢骨之间唯一的直接连接［1，2］，其位置表浅，在遭受直接外力的打击时，易发生骨折，锁骨骨折占成人骨折的2%～5%，占儿童骨折的10%～15%。其中，锁骨中段骨折（Allman Ⅰ）最常见且常伴有移位，约占76%～81%，其次为锁骨外侧骨折，约占21.28%，锁骨内侧骨折约占2.3%［3⁃6］。在青少年和成年人中，锁骨骨折发生率也有所不同［7］。

在过去，锁骨中段骨折即使移位明显，非手术治疗也是首选。近些年来，手术治疗效果受到越来越多医生及病人的认可［8］。锁骨骨折治疗的目标是达到骨愈合，同时最小化功能障碍，减小畸形愈合发生率。目前，无移位锁骨中段骨折，非手术治疗已成为共识。然而，对于移位性锁骨中段骨折的最佳治疗方法仍存在争议［9］。临床工作中，对于治疗方法的选择，什么样的病人适合保守治疗，手术治疗是否能改善临床效果，如何选择手术入路以及植入物，目前仍存在争议。本文总结锁骨骨折的治疗方式及疗效，希望为锁骨骨折的临床治疗提供参考。

一、文献检索策略

通过中文检索词“锁骨骨折”“分型”“治疗方式”以及英文检索词“fracture of clavicle”“somatotype”“treatment”在中国知网、PubMed、Web of Science 等平台检索密切相关的文献，共检索到文献732篇。经EndNote软件筛选及阅读浏览后纳入中文文献5 篇，英文文献30 篇，共35 篇（图1）。文献纳入标准：①内容与锁骨骨折关系较密切的文献；②语言为中文或英文的文献；③质量水平较高的文献。文献排除标准：①研究生学位论文；②未能获取全文的文献。

二、锁骨骨折的分型

图1 文献筛选流程

自20世纪60年代以来，锁骨骨折出现多种分类方法，如Allman分型、Neer分型、Edinburgh分型（随后发展为Robinson分型）、Craig 分型和OTA/AO 分型［10⁃13］。其中Allman 分型应用较多，将锁骨骨折分为三型：即锁骨中1/3 段骨折（AllmanⅠ）、远1/3 段骨折（Allman Ⅱ）、近1/3 段骨折（Allman Ⅲ）。其中（Allman Ⅰ）又分为无移位骨折（Ⅰa）、移位骨折（Ⅰb）、移位粉碎骨折（Ⅰc）。

三、治疗方式

（一）非手术治疗

传统观点认为，锁骨中段骨折，无论移位与否，均可以通过保守治疗（包括吊带和8 字绷带）获得满意的结果。当前认为保守治疗更适宜青枝骨折、不能耐受手术者及无移位骨折病人的临床治疗。

尽管在过去很长一段时间内非手术治疗为锁骨骨折的主要治疗方式，且达到了很高的愈合率及不错的功能预后，但最近的研究发现骨不连的发生率较高。相关Meta分析发现，非手术治疗的锁骨中段骨折不愈合率为15.2%，钢板内固定组为1.6%［14，15］。因此，对于骨折不愈合风险高的病人应选择手术治疗，而骨折不愈合风险低的病人可以保守治疗。骨折不愈合的高危因素有粉碎性骨折、大于2 cm的明显移位骨折、高龄和吸烟。此外，非手术治疗的病人存在较高的临床症状风险，如疼痛、力量丧失、与锁骨骨折不愈合和畸形愈合相关的快速疲劳。

（二）手术治疗

随着人们经济水平以及审美观念的提升，手术治疗因其更好的效果得到了大多数人的认可。通常采用的是钢板和髓内器械。与非手术治疗相比，手术治疗具有显著的优势。锁骨骨折的手术指征一直存在争议，合并神经、血管损伤，开放或潜在开放骨折被视为绝对手术指征；相对的手术指征包括［16］：①骨折移位＞5 cm 或短缩＞2 cm；②较严重粉碎不稳定骨折；③锁骨多段骨折；④漂浮肩。

1.钢板螺钉内固定术 切开复位钢板内固定是移位锁骨中段骨折的标准手术治疗方法，其临床疗效得到证实。该技术基于骨折直接复位加压固定的原则，使骨折达到生物力学稳定性，使病人术后可更早进行患肢功能锻炼。传统多使用3.5 mm 加压钢板及3.5 mm 重建钢板，近些年锁定钢板越来越多地应用于临床。Oliveira等［17］的一项调查研究表明在锁骨中段骨折的手术治疗中，首选使用锁定钢板。钢板植入位置也有所区别，Uzer等［18］的一项研究对前方、前上、上方放置钢板治疗粉碎性锁骨中段骨折的固定刚度进行了比较，结果表明在旋转力作用下，前上方钢板的固定强度大于前方钢板。另外，因为常规切开复位钢板内固定创伤大，从而致使术后感染及不愈合风险增加，故微创经皮钢板内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）的应用也逐渐增多。唐德胜等［19］的研究结果显示，MIPPO治疗锁骨中段粉碎骨折，术后1年肩关节功能评分优于锁定钢板内固定组，与切开复位锁定钢板内固定比较，创伤小、病人术后康复快、可早期进行功能锻炼、肩关节功能改善明显。

然而，钢板内固定也有其缺点，如内固定失败、感染、切口瘢痕、内置物激惹、再次手术取内固定、内固定取出后再骨折等［20，21］。此外，钢板固定手术极易造成锁骨上神经损伤，术后易造成患侧肩和胸上部皮肤感觉障碍，不利于后期骨折端和伤口愈合［22］。2014 年一项针对1 350 例病人的研究发现，近25%的锁骨中段骨折病人需要再次手术取出钢板，其最常见的原因是钢板突出，且在女性病人中多见［23］。Qin等［24］的一项Meta 分析表明切开复位内固定（open reduction inter⁃nal fixation,ORIF）的治疗效果优于非手术治疗，与非手术治疗相比，ORIF在骨不愈合、畸形愈合方面具有优势，两组臂、肩、手功能障碍（disability of arm shoulder and hand,DASH）评分差异无统计学意义。

2.髓内固定术 髓内固定是一种微创技术，是治疗锁骨中段骨折的另一种常用方法。与传统的钢板固定方法相比，髓内固定具有切口更小、更美观，不愈合率较低、手术时间短、拆除简便等优点［25］。骨折后断端的血肿通常可促进骨折愈合。现有的髓内钉种类包括Kirschner钉、Hagie钉、Knowles钉、Rockwood 钉、钛弹性钉（TEN）和Elastic 髓内钉等［26］。吴树华等［27］对克氏针与钛制弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折的临床疗效进行比较，研究表明钛制弹性髓内钉固定组肩关节功能评分明显优于克氏针固定组，主要与其并发症少、早期功能锻炼有关。锁骨髓内针具有与胫骨、股骨髓内针类似的优点，与此同时，髓内固定也有一些缺点，譬如生物力学不如钢板，尤其是粉碎骨折，钢板固定更有利于早期功能锻炼。另外，由于锁骨的弯曲，可能会致使髓内钉插入困难。锁骨髓内钉术后最大的问题在于缺少可靠地锁定，抗旋转能力差，故不适用于粉碎严重的骨折。有Meta 分析［28］表明髓内钉与钢板内固定相比，术后肩关节功能及治疗失败率相似，而钢板组感染发生率明显高于髓内钉组，此外，与钢板组相比，髓内钉组手术时间更短。

Fuglesang 等［29］采用前瞻性随机对照试验将123 例病人随机分为钢板内固定组和弹性髓内钉组，研究结论表明钢板内固定组与弹性髓内钉相比，钢板固定前6个月功能恢复较快，1年后无明显差异。弹性髓内钉手术时间较钢板内固定时间短（髓内钉组，平均53.4 min，22～120 min；钢板内固定组，平均69.7 min，35～106 min，P＜0.001）。两种方法均能使病人恢复损伤前的功能水平，但对于粉碎性骨折，钢板内固定比髓内钉具有更快的恢复时间。当使用2.5 mm的髓内钉时，髓内钉手术时间更短，感染和植入失败率更低，这是无粉碎的中轴骨折的首选方法，而在粉碎骨折中钢板固定是较好的方法。

3.外固定架治疗 闭合复位外固定常被用于多发伤、耐受能力差或锁骨开放骨折的治疗。有报道表明，锁骨外固定架是治疗骨不连和开放性骨折的首选方法［30］。锁骨开放性骨折较少见，多由严重的暴力导致。锁骨开放性骨折常需手术治疗，包括清创和骨折修复。对锁骨开放骨折污染较重或有严重软组织损伤的病人治疗时，外固定是首选的治疗方法。

外固定架与钢板内固定相比瘢痕较小，损伤锁骨上神经的机会也更小，由于锁骨位置表浅，因此锁骨更易于外固定［31］。Özkul 等［32］对64 例锁骨中段骨折病人采用不同方式治疗，结果表明外固定架临床疗效优于钢板内固定或保守治疗。外固定架因其没有剥离骨膜，更好地保留了骨折断端的血运，并且由于锁骨的皮质结构，外固定针得以更好的固定，进而增加了骨折断端的稳定性和愈合概率。Shukla 等［33］的一项研究报道，成功应用外固定架治疗急性锁骨骨折，所有病人均达到了骨折愈合。然而，外固定架也同样有其缺点，因为外固定架较笨重，边缘锋利，给病人带来了不适［31］。另外，外固定架很容易引发并发症，如针道感染、松动、骨髓炎等。有文献［34，35］指出外固定针位置感染、针松动、种植体不稳定和骨髓炎发生率为4.10%。在常规锁骨骨折的治疗中，应详细告知病人外固定架的优劣，并尊重病人的选择。

锁骨中段骨折是一种常见的损伤，如果治疗不当，可导致功能不全、长期疼痛或骨不连。近年来的研究表明，对于符合一定标准的锁骨中段骨折病人，手术治疗比非手术治疗能取得更好的功能效果和病人满意度。手术治疗的最佳方法，无论是钢板内固定还是髓内固定，仍然是一个有争议的话题。虽然髓内钉也常应用于锁骨中段骨折，但也应根据具体锁骨骨折情况选择手术方式。目前应用钢板内固定治疗锁骨中段骨折可以获得良好的力学性能，减少并发症。髓内固定和钢板内固定治疗锁骨中段骨折的疗效需要进一步进行合理设计的研究来鉴别临床疗效。