罗双艳 钟丽坤 张 国 蒋长秀 宋怀宇

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021，电子邮箱：lsy7069@163.com)

肝纤维化是各种慢性肝损伤发展为肝硬化的共同病理过程，肝纤维化的早期诊断对于慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗至关重要。肝脏活检是诊断肝纤维化的金标准，但其具有一定的创伤性，且不利于动态观察病情。因此，近年来不断有学者寻找无创性肝纤维化诊断技术或指标以替代肝穿刺活检。高尔基体蛋白73(Golgi protein 73,GP73)由 Kladney等[1]于2000年在成人巨细胞肝炎中发现。有研究显示，GP73在急性肝损伤和慢性肝损伤组织中的表达均上调，并随疾病进展呈升高趋势，且其表达升高与肝脏慢性纤维化有关[2]。本研究以肝脏穿刺活检病理结果为金标准，评价血清GP73对慢性乙肝肝炎患者肝纤维化程度的诊断价值，并与临床常用的肝纤维化无创诊断方法声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse,ARFI)、血清诊断模型天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)进行比较，以探讨用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的有效的无创评估手段。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年6月在我院住院的111例慢性乙型肝炎患者。纳入标准：诊断均符合2015年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]；均未进行抗病毒治疗。排除其他病毒感染、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期妇女、遗传代谢性疾病、原发性肝癌或转移性肝细胞癌、代谢性疾病等患者。其中男性75例(67.6%)、女性36例(32.4%)，年龄21～65(39.83±8.02)岁；按肝脏纤维化病理分期，S0期4例，S1期32例，S2期45例，S3期25例，S4期5例。本研究通过广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准，研究开始前征得患者同意并签订知情同意书。

1.2 组织活检及病理学检查 所有患者均进行肝组织学活检。在B超定位引导下，运用18 G活检针行经皮肝脏穿刺活组织检查术，穿刺组织2条，每条长度1～2.5 cm。所获标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋后连续切片，进行苏木精-伊红染色以及网状纤维和Masson三色染色，使用光学显微镜镜下观察。分别由我院两名经验丰富的病理科医师阅片，对肝纤维化程度进行分析、判定，存在疑问时讨论决定。按Scheuer分期法进行肝纤维化病理诊断及分期：S0期为无肝纤维化；S1期为汇管区扩大；S2期为汇管区有纤维化伴少量分隔；S3期为纤维隔伴小叶结构紊乱，但无肝硬化；S4期为可能或肯定肝硬化。根据肝纤维化分期将患者分为轻度肝纤维化(S0～S1期)组36例和显著肝纤维化(S2～S4期)组75例。轻度肝纤维化组年龄(39.25±9.30)岁，男性24例、女性12例；显著肝纤维化组年龄(40.25±7.38)岁，男性51例、女性24例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 血清学指标的检测 所有患者均于肝穿刺活检当日清晨，采集空腹静脉血2 mL于乙二胺四乙酸二钾抗凝管，5 mL于凝胶促凝管，分别检测血常规及肝功能。血常规采用日本Sysmex 公司XN-10[B3]全自动模块血液体液分析仪检测，试剂由日本Sysmex公司提供(批号：2018081401)；肝功能采用美国Beckman公司AU5800全自动生化分析仪检测，试剂由美国Beckman公司提供(批号：AUZ4761)。严格按照仪器说明书进行操作，并确保仪器正常。根据参考文献[4]计算APRI，APRI=[AST(U/L)/ULN×100)]/血小板计数(×109/L),其中ULN为AST正常参考值上限。

1.4 GP73的检测 所有患者均于肝穿刺活检当日清晨，采集静脉血4 mL于促凝管，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法定量检测 GP73水平，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供(批号：20170801、20180102、20180903、20190102)。

1.5 ARFI检查 采用西门子Acuson S2000彩色超声诊断仪，由受过专业培训的超声医师按照仪器标准操作方法完成ARFI检查。检查前嘱患者禁食8～12 h，检查时取左侧卧位，右手置于头侧，于肋间选取肝右叶实质进行测量；每次检查时将弹性取样框(10 mm×5 mm)置于探头竖直下方中心位置、深度2～6 cm肝实质处，测量时避开周围血管，避免加压探头；选定感兴趣区域后，嘱患者屏住呼吸，按压机器上的update键，发动一次高强度低频的脉冲波及接收感兴趣区肝实质随即产生的横向剪切波速度，此时图像自动冻结并于图像右上方显示该横向剪切波速度的具体数值(单位 m/s)，记录该数值，测量10次，计算平均值，即为肝实质硬度 (liver stiffness,LS) 值 。

1.6 统计学分析 采用SPSS 23.0和MedCalc 11.0软件进行统计分析。 服从正态分布和近似服从正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；相关性分析采用Spearman秩相关分析；使用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价诊断性能，曲线下面积的比较采用z检验。以P<0.05为差异具有统计学意义，均为双侧检验。

2 结 果

2.1 两组的GP73水平、APRI、LS值比较 显著肝纤维化组的GP73水平、APRI、LS值均高于轻度肝纤维化组(均P<0.05),见表1。

表1 两组 GP73水平、APRI、LS值比较

2.2 慢性乙型肝炎患者GP73水平、APRI、LS值与肝纤维化分期的相关性 慢性乙型肝炎患者血清GP73水平、APRI、LS值均与肝纤维化分期呈正相关(r=0.575、0.293、0.650，均P<0.001)。

2.3 血清GP73水平、APRI、LS值对慢性乙肝患者肝纤维化程度的评估价值 血清GP73水平、APRI、LS值诊断显著肝纤维化的曲线下面积均>0.65(均P<0.001),其中GP73、LS值的曲线下面积均大于APRI(z=3.101,P=0.002；z=3.646，P<0.001)，而GP73与LS值之间差异无统计学意义(z=0.929,P=0.353)。 GP73、APRI和LS值三者联合诊断显著肝纤维化的曲线下面积达0.947，均大于GP73、APRI、LS值的曲线下面积(z=2.807，P=0.005；z=5.202,P<0.001;z=1.982，P=0.048)，且敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于单一指标。见表2、图1。

表2 血清GP73水平、APRI、LS值及三者联合对显著肝纤维化的诊断价值

图1 血清GP73水平、APRI、LS值及三者联合诊断显著肝纤维化的ROC曲线

3 讨 论

目前，国内外已有许多学者提出了基于血清学的多参数诊断模型和基于肝脏超声的无创性肝纤维化诊断模型。血清学诊断模型主要包括APRI、Forns指数、FIB-4、ASPRI、Fibrotest、欧洲肝纤维化组模型、FibroMeter、FibroSpectⅡ、上海肝纤维化组模型、Fibrolndex等，其中APRI模型是在慢性丙肝感染基础上建立起来的，但有Meta分析显示该诊断模型对乙型肝炎患者肝纤维化的评估价值却相对不足[5-6]。基于肝脏超声的无创性诊断模型主要是测量肝脏弹性的超声成像技术，包括肝脏瞬时弹性成像技术(如FibroScan、FibroTouch)、ARFI等，其中ARFI是一种包括声触诊组织量化和成像的新弹性成像技术，具有可视化和精确性高的优点，并可以作为评估肝纤维化程度的可靠手段[7-8]。本研究结果显示，显著肝纤维化组的LS值及APRI均高于轻度肝纤维化组，且与肝纤维化分期均呈正相关(均P<0.05)，同时ROC曲线分析提示两者对显著肝纤维化均有一定的诊断效能，提示两者均有助于评估慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度。但APRI的ROC曲线下面积仅为0.681，而LS值的曲线下面积达0.901，这表明ARFI对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的诊断效能更优。

GP73在结肠、胃、前列腺和气管等存在上皮细胞的组织中均有表达，在肝脏良性病变(如肝脏病毒性感染、肝硬化、脂肪肝等)组织中表达升高，且在肝癌组织中呈高表达，因此GP73 被认为是诊断肝脏疾病的血清标志物之一[1，9]。研究表明，血清GP73水平与慢性乙肝病毒携带者肝组织坏死性炎症分级及纤维化分期密切相关[10]。周志凌等[11]亦得出相似的结论，同时发现血清GP73水平或比血清ALT 能更敏感地反映肝组织炎症和纤维化程度。本研究结果显示，显著肝纤维化组的血清GP73水平高于轻度肝纤维化组，同时与肝纤维化分期呈正相关(均P<0.05)，这说明GP73与慢性乙肝患者的肝纤维化严重程度密切相关。ROC曲线分析结果显示，血清GP73水平诊断显著肝纤维化的曲线下面积超过0.85 (P<0.001)，显示了较高的诊断效能，其与LS值的诊断价值相当(P>0.05)，均优于APRI(P<0.05)。这提示血清GP73作为一种新的血清学诊断方法，可以用于评估慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度。然而本研究各组的样本量偏少，结果的准确性尚需经过大样本研究证实。

至今没有某单项实验室指标或某种无创性检查能完全代替肝穿刺活检，联合诊断可在一定程度上克服单项指标的不足，有望为无创肝纤维化早期诊断提供一定的依据。乐萍等[12]分析了血清GP73水平对慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断价值，并与FibroTest、APRI、S指数进行比较，发现血清GP73的诊断价值最优，与其他无创诊断指标联合应用可以提高诊断准确性。本研究结果显示，血清GP73水平、APRI、LS值三者联合诊断显著肝纤维化的曲线下面积达0.947，曲线下面积、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于单一指标，提示联合应用这3个指标可显著提高对慢性乙肝患者肝纤维化程度的评估效能。

综上所述，血清GP73水平、血清诊断模型APRI、ARFI对慢性乙肝患者的肝纤维化程度有一定的诊断价值，而联合多种诊断模型可以提高对慢性乙肝患者肝纤维化程度的评估效能。