杨旭禄

摘要：晶状体全脱位是一种严重的眼部病变，可造成患者永久失明。通常情况下，晶状体全脱位的原因主要包括：眼外伤（尤其是眼挫伤）、高度近视眼。眼外伤致晶状体全脱位的法医学鉴定需要對外伤程度和病变情况进行评定。本研究针对1例先天性白内障眼外伤致眼球破裂、晶状体全脱位的伤情重新鉴定进行分析，探讨眼外伤的法医学鉴定。具体案例分析如下所示。

【关键词】眼外伤;晶状体全脱位;法医学鉴定

【中图分类号】R246.82   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-0110-03

1.临床资料

李某， 男，35岁， 住院日期：2019年5月30日至6月3日，主诉：左眼“拳头”击伤后视力下降1天，患者诉于1天前被“拳头”击伤左眼后出现左眼视力下降，伴流泪及眼痛，伴头痛，无恶心呕吐、头晕等症状。既往：左眼自幼视力差，曾被诊断为“左眼白内障”。【专科情况】：右眼：VOD：0.15，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜明，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体透明，眼底见后极部网膜平伏。左眼：VOS：无光感，眼睑稍肿胀，睁眼困难，球结膜混合充血（++），角膜板层剥脱，部分脱入结膜囊，前房消失，虹膜与残余角膜内皮相贴，瞳孔散大，周围可见白色膜状物，余眼内结构窥不清。入院诊断：左眼球破裂伤;左眼角膜内皮失代偿;左眼晶状体全脱位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日行左眼球破裂伤清创缝合+白内障摘除+前段玻切术，术中见角膜白色水肿混浊，中央角膜板层剥脱，晶状体脱入玻璃体腔，晶体皮质与虹膜后表面粘连，虹膜表面可见新生血管长入，玻璃体疝入前房。术后诊断：左眼球破裂伤;左眼角膜内皮失代偿;左眼晶状体全脱位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日CT检查报告单示：颅脑平扫，双眼眶平扫+冠、矢状位三维重建：左侧晶状体未见明确显示，玻璃体内（冠状位6点处）可见一结节样高密度影，CT值约1015HU，异物？请结合临床;右眼球未见异常;双侧眼眶未见明确骨折征象;颅内未见挫伤及出血灶，颅骨未见确切骨折征象。住院日期：2019年6月17日至6月24日，主诉：左眼被“拳头”击伤后视物不见20天，行手术后视力无提高，并持续眼痛，现患者放弃保眼球，要求义眼座植入。专料情况：视力：VOD：0.3，VOS：NLP，右眼睑无红肿，无上睑下垂，泪囊区挤压无脓，球结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体明，眼底见后极部视网膜平伏：左眼睑无肿胀，无上眼睑下垂，泪囊区挤压无脓，结膜混合充血++，角膜上方缝线在位，瓷白色混浊，余结构窥不清。2019年6月15日超声检查报告单示：左眼玻璃体混浊、睫状体脉络膜脱离。入院诊断：左眼角膜白斑，左眼睫状体脉络膜脱离，左眼玻璃体混浊，左眼外伤术后。2019年6月19日行左眼球内容物剜除+义眼座植入+结膜囊成形术，术中见结膜囊稍狭窄，巩膜瘢痕粘连，色素膜与巩膜粘连紧密。2019年6月25日左眼角膜及内容物病理诊断报告单示：角膜及色素膜纤维组织增生伴慢性炎并出血。

2.鉴定结论

2.1  李某因左眼受伤后即到医院就诊，伤后伴流泪、眼痛，医院检查左眼眼睑稍肿胀，睁眼困难，球结膜充血，左眼中央角膜板层剥脱，诊断为左眼球破裂伤，左眼晶状体全脱位，并行“左眼球破裂伤清创缝合+白内障摘除+前段玻切术”治疗。诊断明确，手术治疗客观存在，上述左眼损伤符合较大钝性外力作用所致，外伤与手术之间存在直接因果关系。伤者左眼球破裂伤术后，左眼无视力，持续眼痛，出现睫状体脉络膜脱离，再次行“左眼球内容物剜除+义眼座植入+结膜囊成形术”治疗。手术记载伤者左眼角膜白色样改变，晶体皮质与虹膜后表面粘连，虹膜表面可见新生血管，上述表现符合既往病变的特点，不属于本次损伤所致。伤者既往患有左眼白内障，左眼无光感。综上所述，伤者在患有左眼白内障，左眼无光感等疾病的基础上，此次外伤致左眼球破裂伤，晶状体后脱位，行左眼球破裂伤清创缝合+白内障摘除+前段玻切术治疗，后又行左眼球内容物剜除+义眼座植入+结膜囊成形术。伤者目前遗留的左眼球缺失是左眼疾病和此次外伤共同作用的结果。根据《人体损伤程度鉴定标准》4.3.2及5.4.4 a）之规定损伤程度评定为轻伤二级。

3.讨论

3.1晶状体全脱位的病机原理

外伤性晶状体脱位一般由眼球钝挫伤所造成，好发于青壮年男性，受伤原因主要为敲击硬物反弹致伤。当眼部受到钝力作用时，眼球前后径会缩短，赤道部扩张，房水对晶状体运动造成强烈的冲击，从而导致患者晶状体悬韧带断裂，进而造成晶状体脱位。尤其是50岁后的人群，其晶状体悬韧带脆弱，玻璃体液化后，其支撑力会减弱，难以抵挡外伤的冲击，更加容易造成晶状体脱位。就昨天全脱位是眼钝挫伤最常见的原因，晶状体完全离开瞳孔区，其脱离部位可到前房、瞳孔嵌顿，脱人玻璃体腔，严重的眼外伤晶状体可能脱到球结膜下，甚至眼外。晶状体脱位不仅产生严重的屈光不正，可引起葡萄膜炎、继发性青光眼、视网膜脱离、角膜混浊等，严重影响视功能。晶状体全脱位主要是眼钝挫伤。先天性晶状体位置异常者更易发生。对于晶状体脱入前房及瞳孔嵌顿会引起一系列并发症。只有尽早手术及选择适合的手术方式，才能挽救有用视功能。

3.2治疗方式

眼部外伤情况复杂，晶状体脱位本身会引起视力下降，悬韧带断裂后，玻璃体前界膜破裂，崁顿于前房，瞳孔阻滞，易引起继发性青光眼，可引起玻璃体积血，视网膜脱离等，需及时手术治疗。据研究，当晶状体脱位范围小于90°时，可使用超声乳化吸除晶状体，在脱位相应部位植入张力环，可以有效地稳定囊袋，同时植入人工晶体，能有效地恢复患者视功能;但是对于脱位范围大于90°的患者，甚至全脱位于前房内，或者玻璃体内，伴有多种并发症，例如锯齿缘截离、视网膜裂孔等，该类患者则需要施行三通道玻璃体切除术。本案例中伤者自幼患有白内障，左眼视力障碍，此次外伤后角膜剥脱、晶状体全脱位行左眼球破裂伤清创缝合+白内障摘除+前段玻切术治疗后，视力无提高，并持续眼痛，角膜白斑，睫状体脉络膜脱离，玻璃体混浊，患者放弃保眼球，要求义眼座植入。分析患者行上述手术后既不能起到一定程度的视力恢复，又存在持续眼痛，未避免交感性眼炎等并发症的发生，选择行眼球内容物剜除+义眼座植入术。

3.3 晶状体全脱位的原因及其法医学鉴定分析

导致晶状体全脱位的原因比较多，其中眼外伤是主要的原因之一，尤其是眼挫伤。相关研究认为，眼球钝挫伤时晶状体悬韧带非常容易发生断裂，導致晶状体位置异常。晶状体脱位会引起屈光不正，晶状体混浊，玻璃体崁顿等。如果治疗不及时，会引起继发性青光眼，角膜内皮失代偿，晶状体溶解性眼内炎，脉络膜脱离，视网膜脱离等并发症，影响视功能，造成不可逆性损伤，对社会和家庭造成危害。据研究，外伤性晶状体脱位的主要致伤因素包括：硬物打伤（50.82%）、摔伤（32.79%）、炮炸伤（16.39%）、摔伤、无人工晶体植入、有并发症是影响晶状体脱位人群术后视力的危险因素。晶状体半脱位占49.2%，晶状体全脱位于玻璃体占47.5%，晶状体脱位于前房占3.3%。伴发的眼部并发症包括：外伤性扩瞳症、继发性青光眼、外伤性白内障、玻璃体积血。法医学鉴定：本案例被“拳头”击伤左眼后出现左眼视力下降，伴流泪及眼痛，伴头痛，无恶心呕吐、头晕等症状，左眼：VOS：无光感，眼睑稍肿胀，睁眼困难，球结膜混合充血（++），角膜板层剥脱，部分脱入结膜囊，前房消失，虹膜与残余角膜内皮相贴，瞳孔散大，周围可见白色膜状物，余眼内结构窥不清。行左眼球破裂伤清创缝合+白内障摘除+前段玻切术，术中见角膜白色水肿混浊，中央角膜板层剥脱，晶状体脱入玻璃体腔，晶体皮质与虹膜后表面粘连，虹膜表面可见新生血管长入，玻璃体疝入前房。入院诊断与术后诊断：左眼球破裂伤;左眼角膜内皮失代偿;左眼晶状体全脱位;左眼虹膜新生血管。根据上述案例进行法医学鉴定，需注意外伤与疾病的关系。患者曾经被诊断左眼白内障，白内障与晶状体脱位存在一定的关系。晶状体脱位常见于马凡氏综合症、白内障、高胱氨酸尿症和Marchesani氏综合症等。本案例中情况较为复杂，伤者外伤后有中央角膜板层剥脱，晶状体脱入玻璃体腔，说明左眼所遭受外力不小，因此，认为伤者左眼最终的眼球摘除应为外伤和自身疾病共同作用的结果。在评定白内障患者眼部受到外伤后导致晶状体脱位的原因时，需要考虑患者原有疾病的严重程度和眼外伤的参与程度。据研究，当眼部受到外伤后，立刻出现晶状体脱位者，则可判定外伤的参与度至少高达75%，可根据视力矫正与视野变化确定受伤程度。

综上所述，复杂性外伤多见，晶状体脱位可伴有多种并发症，在鉴定中详细掌握眼科检查、诊断及手术治疗等尤为重要。中年男性发生率较高，视力低下，给社会、家庭带来损失。所以，需注意防范，加强安全防护，早期正确处理眼外伤，以减少视功能损伤。同时，眼外伤致晶状体脱位在法医学鉴定中比较常见，其鉴定关键在于明确眼外伤与晶状体脱位的关系，同时还需要注意排除患者自身眼疾病的影响，例如白内障、高度近视、视网膜变性、玻璃体变性等等。当人体眼部受到外伤后出现晶状体脱位时，需确定晶状体脱位的后果和患者原有疾病的因果关系、眼外伤的参与程度，以此做出科学的判断。

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