曾松旺 许 海 沈克锋

胫骨平台骨折是临床较常见的关节内骨折，其发病率呈现出逐年升高趋势[1]。传统切开复位内固定术治疗效果虽好，但存在创伤大、患者恢复慢、并发症多等不足[2]。近年来，关节镜微创治疗因创伤小同时复位固定满意、并发症少、疗效好逐渐应用于胫骨平台骨折[3]，但其对关节面以下的骨折复位情况无法进行观察[4]。资料[5]显示，关节镜联合C型臂X线机已逐渐用于胫骨平台骨折的治疗，其既能促进骨折高质量愈合，又能改善关节功能。为探讨关节镜借助C形臂X线机治疗胫骨平台骨折的疗效，本文对予以关节镜联合 C 形臂 X 线机微创内固定术治疗的26例胫骨平台骨折患者临床资料进行回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年7月安庆市第一人民医院急诊科收治的58例胫骨平台骨折患者为研究对象。按手术方式不同分为观察组(采用关节镜联合 C 形臂 X 线机微创内固定治疗)26例和对照组(采用传统切开复位内固定治疗)32例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用关节镜联合C形臂X线机微创内固定治疗。具体操作：患者麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾、上止血带。采用前内侧入路将关节镜插入关节腔，保持生理盐水通畅持续进行关节腔冲洗，检查关节腔及骨折情况，注意有无半月板、韧带等损伤(图1)。将关节腔内积血、增生及损伤滑膜、碎骨等予以清理，积极将损伤的半月板及交叉韧带予以妥善处理。插入探针将半月板抬起并充分暴露骨折端，探查胫骨平台软骨面错位情况，在关节镜监视下对骨折端进行复位。对于SchatzkerⅠ型骨折，在关节镜监视下对骨折端予以手法复位，若手法复位未能成功者，可于胫骨平台前外侧取一小切口，在骨折间隙插入骨膜剥离器，通过撬拨操作将骨块朝外上方向移动，再予以配合内向施压将内外软骨面贴近，顺势将剥离器抽离，再通过外在压力将其保持平整，在关节镜直视下确保骨折处软骨面平整，再予以2枚克氏针进行临时固定，最后在胫骨平台软骨面下以2～3枚空心钉经皮固定。对于SchatzkerⅡ-Ⅳ型骨折，可在前叉定位器辅助下经皮置入定位克氏针(图2)，在钉尾处做小切口，骨皮质开窗，再用顶棒沿克氏针方向达压缩处，撬拨而取得满意的复位。在骨缺损处植骨充填，经C型臂X线机检查，确定骨折端已良好复位后，在关节镜直视下确保骨折处软骨面平整(图3)，再予以2枚克氏针进行临时固定，最后做小切口植入钢板固定(图4)。

图1 关节镜下塌陷的外侧平台

图2 前叉定位器辅助下经皮置入定位克氏针

图3 关节镜下复位后的外侧平台

图4 术后复查右膝关节正位片

1.2.2 对照组 采用传统切开复位内固定治疗。具体操作：患者麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾、上止血带。采取膝关节外或内侧切口，将关节囊予以切开后适当提起外侧半月板用以充分暴露关节面，将骨折块及塌陷关节面予以妥善复位，利用克氏针予以临时固定。经C型臂X线机透视确定复位满意后，再予以钢板固定。

1.3 观察指标及判定标准 记录两组患者围手术期指标(切口长度、术中出血量、X线曝光次数、住院时间)。术前及术后6个月预约门诊随访通过Lysholm评分[6](包括跛行、疼痛、支撑、交锁、肿胀、爬楼梯、不稳定、下蹲，满分为100分，得分越高则表示膝功能越佳)以及纽约特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分[7](优>85分，良70～85分，中60～69分，差≤59分)、术后6个月预约门诊随访Rasmussen优良率[8](包括疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度以及关节稳定性等内容)(优≥27分，良20～26分，中10～19分，差6～9分)对疗效进行评价。通过自制满意度量表，分为满意、比较满意以及不满意三项，满意度=(满意例数+比较满意例数)/总例数。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 观察组切口长度、术中出血量、X线曝光次数、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者Lysholm、HSS评分比较 两组术前Lysholm、HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后6个月Lysholm、HSS评分均较术前升高，且观察组升高差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者满意度、并发症及Rasmussen优良率比较 观察组患者满意度及Rasmussen优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者Lysholm、HSS评分比较分)

表4 两组患者满意度、并发症及Rasmussen优良率比较[例(%)]

注：*为校正χ2检验

3 讨论

胫骨平台骨折的治疗原则是实现膝关节的稳定、对线和运动良好以及无痛[9]，而治疗关键在于尽可能的将关节面的平整予以恢复[10]。 切开复位内固定术作为传统的手术治疗方法，对患者损伤较大，且术后相应的并发症发生率较高[11]。关节镜联合 C 形臂 X 线机微创内固定术治疗胫骨平台骨折，相较于传统术式[8]，其不仅切口小，而且无需将关节囊予以切开，有效减少了患者发生感染的几率。本文回顾分析关节镜联合 C 形臂 X 线机微创内固定术治疗胫骨平台骨折的临床疗效，为临床推广此手术提供循证依据。

借助于关节镜联合 C 形臂 X 线机，术中可对关节腔进行彻底冲洗，及时清理关节腔内积血、碎骨块等残留物，能很好将骨块予以复位及固定[12]，镜下操作创伤小、止血确切，因此本观察组出血量较对照组显著减少(P<0.05)，说明关节镜微创治疗可有效减少术中出血，并有助于术后的恢复。使用关节镜其能有效探查半月板及韧带损伤情况并予以妥善处理，亦可直观判断螺钉是否固定入关节腔内，从而有效减少术中患者所受X线曝光次数，且患者受损韧带及半月板等均得到了较好的修复。但在本研究中观察组手术时间略多于对照组，与徐超平等[12]研究结果一致，其有增加出血及其他并发症发生率的可能，考虑为对手术开展的熟练程度欠缺，相信在今后的操作中提升熟练程度可使手术时间明显缩减，并能减少患者的创伤而有益于患者的恢复。术后并发症是影响患者恢复的重要因素，轻则延长住院时间，并增加患者痛苦，严重者可导致手术治疗失败。在本研究中两组患者术后并发症主要为切口感染、膝关节僵直及平台塌陷合并力线不良，且并发症发生率差异无统计学意义，表明微创内固定术不增加并发症发生，有利于患者术后的恢复，这与江摩等[4]研究结果一致。两组患者术前Lysholm评分及HSS评分差异无统计学意义，两组术后6个月Lysholm、HSS评分均较术前升高，且观察组升高差值高于对照组，而术后6个月观察组Rasmussen优良率高于对照组，差异均有统计学意义，本研究结果与文献报道[13]一致。说明关节镜联合 C 形臂 X 线机微创内固定术用于胫骨平台骨折的治疗，既体现了微创治疗理念，又充分展示了该术式复位效果。患者所受手术创伤更小，而且手术时间更短，同时膝关节功能恢复效果确切，均使患者及家属对疾病治疗的认可度提升，满意度亦随之上升。

但关节镜手术治疗亦存在不足之处，如术中为保证关节镜视野清晰而需持续进行生理盐水灌注及冲洗，以此来维持关节腔的充盈，但其易顺破裂的关节囊或骨折端而进入小腿筋膜室，从而导致骨筋膜室综合征的发生，此需术者术中密切留意局部软组织张力，并保证关节腔内水压不宜过大。故而，不建议将该术式用于Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗[14]。

综上所述，在严格把握治疗指征基础上，关节镜联合C 形臂 X 线机微创内固定术治疗胫骨平台骨折，临床疗效确切，安全可行，具有创伤小、骨折复位满意等优点。