李慧娟 刘 辉 周曙光

足月小样儿是指胎龄为37～42周，出生体质量<2 500 g的婴儿，主要是由于胎儿宫内生长发育迟缓导致发育不良而引起的[1]。研究[2-4]表明，大多数足月小样儿智能发育和运动发育均低于足月非小样儿，有效的运动及智能干预可改善足月小样儿预后效果。但已有的研究缺乏早期干预对足月小样儿神经行为及智能发育影响的具体评估。由此，本研究以足月小样儿作为研究对象，探讨早期综合干预对足月小样儿智能及运动发育的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年6月在安徽省妇幼保健院儿保科就诊符合标准的60例足月小样儿以及同期选择参加体检的30例足月非小样儿为研究对象，60例足月小样儿按随机数字法分为医院干预组(30例)与家庭干预组(30例)，参加体检的30例足月非小样儿作为对照组。3组研究对象的性别、胎龄、Apgar评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，医院干预组和家庭干预组足月小样儿的出生体质量相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获我院伦理委员会批准通过，所有患儿家属均知情同意。

表1 3组研究对象一般资料比较

注：对照组为非小样儿，只作为干预结果的对照，故未统计出生体质量

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①足月小样儿符合《实用新生儿学》中足月小样儿的诊断标准[5]；②胎龄37～42周者；③出院时有随访档案者；④依从性高，能按时进行检测者。排除标准：①合并先天性发育畸形者；②合并血液系统、免疫系统、中枢神经系统疾病史者；③有恶性肿瘤等先天性疾病及遗传病史者；④生后已进行早期干预治疗者。

1.3 方法 对照组采用家庭常规养育模式，由1名医师于出生后第42天、6个月、12个月进行随访评估，进行智能及运动检测。医院干预组患儿采用医院干预模式，按鲍氏《新生儿行为和0～3岁教育》[1]制定早期干预方案，均由经过培训、有经验的专业医师按照月龄训练患儿运动、认知、语言、交往等能力，对肢体活动障碍、有肌张力改变的患儿做物理康复治疗。同时给予强化营养、纠正不良喂养方式、及时合理添加辅食及补充营养元素等干预，再由与对照组同1名医师进行随访评估；家庭干预组由研究者与家长沟通，提供训练方法，指导家长在家中实施干预，并指导喂养方式、喂养量及喂养行为，每天按时进行训练，2种干预均采用相同的常规干预方法。干预起始时间均为出生后第42天。

采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心婴幼儿智能发育测验手册进行检测，检测内容包括运动量表(psychomotor development index,PDI)和智力量表(mental development index,MDI)。MDI有121个项目，包括适应性行为、语言和探索活动，分数越低，婴幼儿感知觉敏锐性、辨别力及对外界反应能力越差；PDI有61个项目，包括粗大运动、平衡协调能力及精细运动，分数越低，婴幼儿身体控制与平衡力越差。MDI、PDI均≥130分为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为缺陷。

1.4 观察指标 评估研究对象出生后第42天、6个月、12个月时的PDI、MDI评分。

2 结果

2.1 3组研究对象PDI评分比较 出生后第42天，对照组PDI评分均高于医院干预组及家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)，医院干预组与家庭干预组PDI评分接近，组间差异无统计学意义(P>0.05)；出生后6个月、12个月，医院干预组PDI评分接近对照组，均高于家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。对医院干预组及家庭干预组的不同时间点的PDI评分进行重复测量方差分析，球形检验结果显示,满足球形假设(P=0.404)，对主体内效应的一元方差分析发现，差异有统计学意义(P<0.05)，表明各时间点PDI指标存在差异,且干预措施与时间对PDI评分存在交互作用。组间方差分析结果显示，不同的干预方式对PDI评分存在差异(F=9.737，P=0.003)，医院干预组效果优于家庭干预组。见图1。

表2 3组研究对象PDI评分比较分)

注：与对照组比较，#P<0.05；与医院干预组比较，*P<0.05

图1 PDI评分的时间与干预因素轮廓图

2.2 3组研究对象MDI评分比较 出生后第42天，对照组MDI评分均高于医院干预组及家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)，而医院干预组与家庭干预组MDI评分接近，组间差异无统计学意义(P>0.05)；出生后6个月、12个月，医院干预组MDI评分接近对照组，均高于家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。对医院干预组及家庭干预组的不同时间点的MDI评分进行重复测量方差分析，球形检验结果显示，满足球形假设(P=0.749)，对主体内效应的一元方差分析发现，差异有统计学意义(P<0.05)，表明各时间点MDI指标存在差异，且干预措施与时间对PDI评分存在交互作用。组间方差分析结果显示，不同的干预方式对MDI评分存在差异(F=19.764，P<0.001)。见图2。

表3 3组研究对象MDI评分比较分)

注：与对照组比较，#P<0.05；与医院干预组比较，*P<0.05

图2 MDI评分的时间与干预因素轮廓图

3 讨论

我国新生儿中,足月小样儿的发生率约为2.45%[6]。研究[7-8]表明，足月小样儿因为发育迟缓，常会造成神经系统发育缺陷、睡眠异常，主动和被动肌张力异常，成年后的身高低于自身基因所决定的高度，严重影响患儿的生活质量。有效的运动及智力干预措施，对足月小样儿的神经行为及智能发育具有积极意义。

本研究结果显示，第42天时，对照组PDI和MDI评分均高于医院干预组及家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)，而医院干预组与家庭干预组PDI和MDI评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)，表明足月小样儿的智能及运动发育均低于足月非小样儿童，与相关研究[2-4]类似，可能是胎儿宫内生长发育迟缓，患儿智力及运动能力发育不如正常足月非小样儿，进而导致PDI、MDI评分均较低。干预6个月、12个月时，医院干预组PDI和MDI评分接近对照组，均高于家庭干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。医院干预组及家庭干预组在干预6个月时PDI和MDI评分均高于第42天时评分，表明患儿在不同干预方式下均可不同程度的恢复智力及运动能力，可能是2种干预方式均消除了一些不良影响因素，如营养不良、运动神经功能发育不完善等，进而改善了患儿神经行为及智能发育。另外，干预6个月、12个月时，医院干预组PDI、MDI评分高于家庭干预组，可能是医院干预模式由专业的医护人员参与制定，能更好地观察患儿情况，对患儿病情改善具有促进作用，同时医院干预模式对肢体活动障碍、有肌张力改变的患儿进行物理康复治疗，促进其疾病恢复。重复测量方差分析结果显示，不同干预措施对PDI和MDI评分差异有统计学意义，且医院干预组评分高于家庭干预组，表明良好和持续的早期干预能有效改善足月小样儿的神经发育结果，且医院干预效果优于家庭干预效果，可能是因为医院早期干预可以利用专业知识，在运动训练和认知训练中能结合被干预儿童的具体情况制定更加个性化和系统化的干预计划，以使干预更有效。

综上所述，早期综合干预对足月小样儿神经行为及智能发育有明显的促进作用，且医院干预的效果更加显著，医师指导家庭干预以及医师对家长干预效果的定期督导检查等措施可能有助于未来家庭干预效果的提升。