许雄伟，吴 委，张嘉颖,2，翁秀华，黄品芳

(福建医科大学，福建 福州 350122 1.附属第一医院药学部；2.药学院)

临床药学是以药学知识为基础，在临床实践中研究、干预药物在患者体内的药效学及药动学的过程，从而保障患者用药安全、有效、合理和经济的一门综合性学科[1]。1957年，Donald Francke首次提出临床药学的概念[2]。1966年，美国加利福尼亚大学旧金山分校率先创立了临床药学专业[3]。我国临床药学虽起步较晚，但高度重视临床药学本科教育的发展。1989年，华西医科大学(现四川大学华西医学中心)设立我国首个临床药学本科专业，截至2014年，开设临床药学专业的高等院校已有43所，是2006年的2倍[4]。2011年，卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》指出，临床药学是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科[5]。2018年，教育部下发的《药学类本科专业教学质量国家标准(临床药学专业)》(以下简称“《标准》”)文件指出，临床药学专业的目标是培养具有生物学、医学、药学基础，具备临床药学基础知识、基本理论和基本技能，能够从事以合理用药为核心目的的药学服务工作的专业人才[6]。

目前，我国临床药学专业培养模式存在若干种不同的学制，各校之间在培养目标、课程设置、教学内容、实习内容等方面存在差异，与国外比较仍有差距，临床药学毕业生需要掌握的技能也缺乏统一的考核标准。笔者通过调研美国、日本、英国的临床药学专业培养模式，旨在优化我国临床药学专业的课程体系和培养模式。

一、国外高校临床药学培养模式

美国、日本、英国的临床药学教育处于世界领先水平，三国的培养模式也不尽相同，各有特色。以下分别介绍各国的临床药学培养模式与课程设置。

(一)美国培养模式

美国药学博士(Pharm.D)的培养目标是临床药师，侧重于坚实的临床实践教育与药学服务技能培养。

1.学制和学位。美国药学教育体系中的六年制Pharm.D为第一级学位，而我国药学第一级学位分为药学、药物制剂、药物分析、药物化学、临床药学和药事管理等。美国药学第一级学位教育不分专业，Pharm.D学位是目前美国药学院校授予的唯一学位。美国药学教育从学术型研究生教育阶段才开始区分专业和研究方向，分为药剂学、药理学、药物化学、社会与管理药学、药学与生物医学等[7]。

2.课程设置。美国药学院之间临床和科研教育的课程设置略有差异，但模式大致相同。学生一般需通过2～4年大学预科的学习，然后进入药学院完成4年药学课程的学习才可获得Pharm.D学位。4年药学课程包括课堂教学、初级药学实践(Introductory pharmacy practice experiences，IPPEs)、高级药学实践(Advanced pharmacy practice experiences，APPEs)以及临床实验室与专业课程教学相结合的教学。IPPEs在第一个专业学年期间或结束之后开始，并延续至第3年，APPEs则在第4年开展，少部分学校还要求学生在4年内完成一个研究项目[8]。药学学生毕业后获得Pharm.D学位，需进入医院进行住院药师的培训，而后进入社区药房、医院、大学研究所或制药公司工作。现以加利福尼亚大学旧金山分校药学院为例介绍Pharm.D的课程设置及教师实践指导。课堂教学一部分由基础科学组成，占40%，包括医学化学、生理学、解剖学等，这些课程主要集中在前2年；临床部分即应用科学的课程学习贯穿前3年的课堂教学中，占60%，其课程包括药代动力学、实验设计以及多个学期的应用药物治疗学[9]。

药物治疗学因其涵盖药学知识和临床知识，分为理论与实践两个部分，被当作美国药学院校的顶端课程与核心课程[10]。其Pharm. D药学实践课程主要包括：(1)初级模拟(模块Ⅰ)主要培养学生基础实践技能(如配发药品、用药咨询)；(2)校外IPPEs(模块Ⅱ&Ⅲ)主要在社区和医院药房中开展实践课程，让学生熟悉初级模拟中的技能，并对药师的日常工作有基本的了解；(3)高级模拟(模块Ⅳ、Ⅴ& Ⅵ)强化药师水平的操作，介绍现场检查、疫苗注射等实践性更强、操作难度更大的高级药学实践[11](表1)。

表1 美国加利福尼亚大学旧金山分校药学院课程设置

(二)日本培养模式

日本临床药学教育注重人文素质的培养，以培养医药复合型药剂师人才为目标，体现出以人为本、以患者为中心的教学目标。日本现行的临床药学教育体系和人才培养模式均以学科发展和社会需求为导向，既与时俱进，又具有鲜明的前瞻性[12]。

1.学制与学位。1962年，日本开始发展临床药学教育[13]。此前，日本的药师主要从事药学调剂工作，与患者接触较少。2000年以后，社会对药师的功能需求进一步增加，原有的教育模式已经不能满足其需求，日本药师的药物信息服务理念在美国模式的影响下开始觉醒[14]。2004年，日本相继完成对教育法和药师法的修正，高等药学教育学制由4年延长至6年[15]。6年制的高等药学教育体系以培养药剂师人才为目的，侧重培养临床实践技能，只有完成6年药学课程才可以参加全国药剂师考试，通过考试方可获得药师执照进行相关职业活动。

2.课程设置。日本的高等药学教育，其1-2年级不分专业，学习人文知识和药学基础知识，3-4年级学习药学专业知识[12]。4年制药学教育着重培养学生创新开发新药的能力，学生主要到药厂、科研院所实习，提高实践能力；6年制药学教育增设医学相关课程(内科学和外科学)等，学生主要到大中型医院、社区医院及药房实习，着重培养分析、解决临床合理用药等问题的能力。以庆应义塾大学药学部药学课程设置为例，其人文课程占有很大的比重，体现以人为本、以患者为中心的教学目标，注重培养职业素养和社会责任感。其课程安排中实验课程较少，实习课程占较多的学时(表2)[16]。

表2 庆应义塾大学药学部药学科课程设置

(三)英国培养模式

英国药学教育培养的是药师型的人才，课程设置注重专业性和实用性，教学内容更侧重于临床知识和临床合理用药。

1.学制与学位。英国药学教育有两种学制，一种是药学硕士学位(Master of Pharmacy，MPharm)，是药师职业资格的唯一准入门槛。MPharm是一个4年硕士课程，学生在完成MPharm的学位后，需要在注册药剂师资格之前进行预注册培训，培训1年后可报考全国注册药师，此制度称“4+1”模式。另一种MPharm课程为期5年，含经典的“夹心课程”模式，即在课程的第三、第五年分别进行为期半年的实践培训，完成后可直接报考全国注册药师。MPharm学位由药政总局(General Pharmaceutical Council,GPhC)认证，毕业生需要经过进一步的预注册培训后，通过GPhC考试，注册为药剂师。欧盟其他成员国承认英国的注册资格[17]。

2.课程设置。以伦敦大学药学院为例，其课程旨在将制药科学的教学、学习和理解融入药学实践的范畴，课程设置见表3[18]。第一年学生学习药学基础知识；第二年分系统学习药物治疗学，培训临床思维；第三年增加医患沟通课程，并学习药物的设计、递送与使用；第四年准备专业实习，完成一项研究项目和论文，选修2门以科研为主的课程，完成医院实习或制药公司实践，并且可参加伊拉斯姆斯计划，如参加医院、工厂见习或海外科研院系的实习项目，为期3个月[19]。临床培养阶段，学生可选择到医院或社区药房实习。医院实习主要在病房参与病例讨论，其他学生可以到经过英国统一认证的社会药房进行为期一学年的实习[18]。

表3 伦敦大学药学院课程设置

二、国内临床药学培养与国外模式的比较与启示

近年来，国内临床药学培养模式不断探索发展，形成具有我国特色的临床药学培养模式。《标准》等文件的出台，规范了国内临床药学培养模式。国内临床药学本科学制分为四年和五年，硕士培养的学制为七年。根据不同学制，毕业分别授予理学学士、药学硕士或医学硕士。笔者通过调研国内现行培养模式与国外模式间存在的不同，结合《标准》中制定的规范，从培养目标、课程体系、教学模式和实践方式四个方面进行比较和探讨，旨在进一步优化国内临床药学专业培养。

(一)明确药学教育的培养目标，逐步转变培养模式

各国国情不同，因此培养目标也不同。美国Pharm. D培养的是具备临床实践与药学服务技能的临床药师；日本的临床药学注重人文教育，体现临床药学教育以患者为中心的教学目标；而英国MPharm的培养目标是药师型人才，注重课程设置的专业性和实用性，教学内容侧重于临床知识。

我国现行药学教育的培养目标是医药各行业的通用型人才。临床药学教育体现以用为本，培养临床药学复合型人才，即培养具有药学、临床、科研及沟通能力的临床药师。临床药学教育着重培养学生面对临床问题时分析、判断、决策、解决、交流和患者管理等方面的能力。为实现这一目标，要求高校在课堂和实践场所贯彻以患者为中心的教育和实践，借鉴国外诸如Pharm.D高等药学人才培养模式的教育经验和方法，取长补短。为此，教育部发布了符合我国国情的药学教育的《标准》，明确临床药学专业的培养目标，完善从以化学为主的传统教学模式向更贴近临床实践的药学人才培养体系的转变。

为保证培养质量，福建医科大学药学院于2017年开始对药学本科教育实行“导师组负责制”。导师组由3名教师组成，其中至少有1位副教授及以上职称的教师担任组长。导师组负责引导学生树立正确的专业思想，制订学习计划，传授学习方法。学院根据导师的意见与学生的实际情况，通过座谈讨论、专题讲座、学术报告、问卷调查、个别谈话等方式，制订出每学期的学习与综合素质发展计划，并对学生未来专业发展、职业道德、科研与学术活动等方面的培养提出了全面的要求。

(二)优化临床药学教育的课程体系

课程体系是实现人才培养目标的载体，是保障和提高专业教育质量的关键。在满足药学类专业基本课程体系建设要求的基础上，鼓励高校设置特色课程，建立校本化、个化性的课程体系。目前，国内大部分院校的临床药学课程体系并非以临床药师实际工作为导向，而是在原有药学课程基础上，增加部分临床医学的课程，前三年以基础化学课程群(有机化学、无机化学、分析化学等)和药学专业课(药理学、临床药理学、药物代谢动力学等)为主，偏重化学与药学，医学类课程学时较少，所涉及实验课也是以药学实验为主，导致人才培养与应用脱节，学生较难学到药师实际工作所需技能。临床药师的职责是以患者为中心，因此，研发药物的化学类课程可以略微弱化，比如药物化学、有机化学、物理化学、无机化学等，可以适当地删减学时或课程。

美国、日本、英国的临床药学教育均将药物治疗学作为其核心课程，化学类的课程仅开设1～2门，且侧重于实践与临床实习。这种倾向于专业性的培养模式使得学生掌握更多的药学服务技能，能够在毕业后胜任临床药师的职位。我国临床药学专业课程中药物治疗学所占比重不高。以福建医科大学药学院临床药学专业为例，在第4学年下半学期开始分系统地学习药物治疗学，共54学时，学时相对较少。药学院课程设置改革小组经讨论决定将药物治疗学课程增至144学时，通过增加药物治疗学的课程课时比重，提高学生临床实践技能。

目前，国内大部分高校在原有的药学专业基础上增加了诊断学、实验诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学以及医学影像学等医学类课程，但学时和课程相较于临床医学专业的学生仍较少，且均为课堂授课。建议参照临床医学专业学生的培养模式，在见习医院由医师授课，学习医学类课程，使学生在学习的过程中接触患者，了解医师的工作和药师的职责。

(三)调整教学模式

在过去十年间，国外大多数药学院校都大力推进课程改革，改变了评估教学和学习的方法。其中，较为普遍采用的教学模式为小组项目讨论、案例教学(如哮喘与吸入器使用咨询、药动学病例、糖尿病等慢性疾病管理)、床旁教学以及基于问题的学习等教学方法。国外的药学教育评估要求学校必须证明学生已掌握认证标准中的技能，并强调学生展现所学知识。

国内的药学教育仍普遍采用课堂授课的传统教育模式，教师主导课堂，理论重于实践，教学方式比较单一，实习生在实际工作中常出现不能灵活运用理论解决实际问题。因此，我国的药学教学模式可借鉴国外新颖的方法，采用讨论式、启发式和探究式等多种教学方式结合的模式，致力于让学生通过案例讨论和演示，模拟解决临床问题，训练推理、沟通能力，并培养批判性思维的能力，使理论知识与实践工作有机结合。

(四)重视实习和实践方式的多样性

美国Pharm.D课程与国内最大的不同在于药学实践，其药学实践分为初级药学实践(IPPE)和高级药学实践(APPE)。如何在现有的临床药学课程中加入一定的药学实践，可以参考美国Pharm.D的课程设置，将理论和实际相结合，提高学生的实践能力、动手能力，提高与工作实践接轨的服务技能。

2018年，教育部下发的《标准》指出，临床药学专业学生在专业实践环节的要求主要包括实践课程、见习、实习、社会实践等。国外大多数药学院校没有附属医院，学生的临床实践多在社会药房和公立、私立医院进行临床实践，院校与社会药房联系紧密[16-17]。相比之下，国内大部分医药院校拥有附属教学医院，临床药学专业的学生基本在教学医院进行系统的实习，仅有几所大学(山东大学、重庆医科大学等)安排临床药学学生到社会药房实习或见习。我国的医院药房和社区药房差异较大，社区药房的药师大多是专科毕业或者不具有相关学历的社会人员，仅具有一定的药品调剂能力，难以很好地开展用药咨询等较高级的服务。因此，我国的医药院校可增加与社区医院、药房的交流合作，既可以使学生在不同的医疗机构接触更多的患者，提高社区药房的服务水平，同时可以拓宽学生的就业渠道。为适应未来“医—药—护”一体的协同服务团队建设，顺应实际工作中多学科会诊(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)诊疗团队模式的发展，应鼓励临床医学、药学及护理等学生进行跨专业、学科的实践教育，促进知识交流，为学生提供更多的药学实践内容、项目和场所。

综上所述，为满足培养临床药学复合型人才的需求，我国高等医学院校临床药学培养模式的改革应注重理论联系实际，围绕培养目标优化课程体系，教学模式的调整应强化药学思维、临床思维及实践技能等能力的训练；依托附属医院的特色科室建设，通过加强药学实践教育，培养学生的综合素质，从而建立符合我国国情的培养方案，以适应未来工作实际的需要。此外，临床药学本科教育可与国家卫健委临床药师培训相结合，探索更具实效的临床药学专业培养模式，为优化我国高等临床药学教育的发展提供参考。