陈子凌

【摘要】 目的：觀察瑞替普酶联合替罗非班静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床效果。方法：选择2017年7月-2019年6月笔者所在医院治疗的STEMI患者82例，按随机数字表法分为两组，每组41例。对照组接受瑞替普酶溶栓治疗，观察组加用替罗非班溶栓治疗。比较两组血管再通率、凝血指标[凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）]、左心室射血分数（LVEF）、心血管不良事件（MACE）及出血率。结果：观察组血管再通率为68.29%，高于对照组的36.59%;观察组MACE发生率为12.20%，低于对照组的31.71%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组TT、FIB、LVEF水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组TT（19.78±1.95）s，LVEF（52.37±5.48）%，高于对照组的（16.30±2.19）s、（49.46±4.82）%;治疗后观察组FIB（1.31±0.18）g/L，低于对照组的（1.86±0.21）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组、对照组出血率（19.51%、9.76%）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：STEMI患者接受瑞替普酶、替罗非班联合治疗有利于改善凝血功能，提升血管再通率，减少MACE发生，且出血率未明显增加。

【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死 瑞替普酶 替罗非班 静脉溶栓 血管再通率 凝血指标

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.006  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）08-00-03

Clinical Observation of Reteplase Combined with Tirofiban Intravenous Thrombolysis for Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction/CHEN Ziling. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -17

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Reteplase combined with Tirofiban intravenous thrombolysis in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： Eighty-two patients with STEMI who were treated in our hospital from July 2017 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the random number table， with 41 cases in each group. The control group received Reteplase thrombolytic therapy， Observation group plus Tirofiban for thrombolysis. The revascularization rate， coagulation parameters [thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）]， left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiovascular adverse events （MACE）， and bleeding rate were compared between the two groups. Result： The recanalization rate of the observation group was 68.29%， it was higher than that of the control group （36.59%）. The incidence of MACE in the observation group was 12.20%， which was lower than that of the control group （31.71%）. The differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of TT， FIB and LVEF between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the observed group had TT （19.78±1.95） s and LVEF （52.37±5.48）%， which were higher than （16.30±2.19） s， （49.46±4.82）% of the control group; FIB （1.31±0.18） g/L in the observation group after treatment， which was lower than （1.86±0.21） g/L in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the bleeding rate between the observation group and the control group （19.51%， 9.76%， P>0.05）. Conclusion： The combination of Reteplase and Tirofiban in patients with STEMI is beneficial to improve coagulation function， increase recanalization rate， reduce MACE， and the bleeding rate is not significantly increased.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction Reteplase Tirofiban Intravenous thrombolysis Vascular recanalization rate Coagulation index

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350005， China

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为常见心血管疾病，发病急、病情进展快、致残、致死率较高[1]。目前将冠脉血流再灌注恢复、挽救濒死心肌、减少心肌坏死作为STEMI治疗重点。瑞替普酶作为常用溶栓药物，可进入血凝块内部，促使纤维蛋白酶原被激活，进而发挥治疗效果[2]。替罗非班具有抗血小板聚集作用，利于促使梗死相关动脉血流改善，提高溶栓再通率，但目前临床上针对上述两药物联合使用安全性及治疗效果研究报道却较少[3]。鉴于此，本研究将观察联合瑞替普酶、替罗非班静脉溶栓治疗STEMI的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月-2019年6月笔者所在医院治疗的STEMI患者82例，纳入标准：（1）符合文献[4]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准;（2）无溶栓禁忌证;（3）拒绝或无法行介入治疗。排除标准：（1）患有自身免疫性疾病;（2）肝、肾、心功能不全;（3）合并重度感染、急性心肌炎;（4）患有恶性肿瘤疾病。按随机数字表法分为两组，均41例。观察组：男24例，女17例;年龄45～74岁，平均（59.84±3.34）岁;梗死部位：前壁、下壁及其他部位梗死分别为15、21、5例;发作时间0.5～2.6 h，平均（1.73±0.41）h。对照组：男22例，女19例;年龄47～76岁，平均（59.89±3.31）岁;梗死部位：前壁、下壁及其他部位梗死分别为16、21、4例;发作时间0.5～2.5 h，平均（1.76±0.42）h。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者签署知情同意书。研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法

入选者溶栓前即刻嚼服300 mg阿司匹林肠溶片（北京春风药业有限公司，国药准字H43021776），维持剂量100 mg/d;硫酸氢氯吡格雷（常州制药厂有限公司，国药准字H20153216）300 mg，维持剂量75 mg/d。对照组溶栓前静滴60 U/kg低分子肝素钠（深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056845），静滴10 U注射用瑞替普酶[爱德药业（北京）有限公司，国药准字S20030095]，0.5 h后再次静滴瑞替普酶10 U。观察组则加用替罗非班（沈阳新马药业有限公司，国药准字H20153199）治疗，溶栓前静滴肝素60 U/kg，再静滴瑞替普酶5 U，0.5 h后再次静滴瑞替普酶10 U;另静滴0.4 μg/（kg·min）替罗非班0.5 h，随后以0.1 μg/（kg·min）静滴，维持治疗24 h。两组治疗期间均持续静滴肝素。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血管再通率：溶栓开始后1 h对患者心律变化、心电图ST段抬高、胸痛缓解程度进行监测，符合下述标准≥2条即可判定（但排除仅为①、②项），①溶栓2 h内胸痛改善明显;②溶栓2～3 h可见再灌注心律失常;③溶栓60～90 min抬高ST段下降≥50%;④肌酸激酶同工酶、肌酸激酶峰值分别提前于发病时间<14 h、<16 h内出现。（2）凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）：治疗前、治疗24 h后采集两组空腹静脉血，依据全自动血凝分析仪（CA7000型，日本希森美康公司提供）测定。（3）LVEF：治疗前、治疗24 h后采用心脏彩超（IE33，飞利浦公司提供）测定。（4）主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）：梗死后心绞痛、心源性死亡、再梗死、心力衰竭、心律失常。（5）不良反应：出血。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通率、MACE发生率

观察组血管再通率高于对照组，MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 TT、FIB水平

治疗前两组TT、FIB对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组TT高于对照组，FIB低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 LVEF水平

治疗前两组LVEF对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 出血率

观察组、对照组各发生出血8例（19.51%）、4例（9.76%）;两组出血率对比，差异无统计学意义（字2=1.562，P=0.211）。

3 讨论

STEMI多是由冠脉粥样硬化斑块破裂，促使血小板聚集、血栓形成，进而导致冠脉管腔闭塞，若未能及时有效诊治，将导致心室重构、心功能不全、心律失常，甚至導致患者猝死[5-6]。目前溶栓治疗为STEMI治疗中优选方法，可将冠脉中血栓溶解，开通闭塞血管，恢复血流灌注，缓解患者临床症状，改善预后[7]。瑞替普酶应用效果已获临床肯定，通过激活纤维蛋白溶解酶原，对血栓中纤维蛋白发挥降解作用，溶解阻塞血栓，发挥溶栓效果[8]。

替罗非班属于抗血小板聚集药物，可对血小板的聚集及交联进行阻断，发挥抗凝作用，溶栓治疗效果确切[9]。郭佳茹等[10]研究表明，联合替罗非班、瑞替普酶溶栓治疗有助于增强STEMI治疗效果，减少并发症，改善患者心功能，下调Hcy、hs-CRP水平。经研究发现，TT、FIB为凝血功能常规检查项目，可对人体凝血系统状况进行评估，心肌梗死发病后，凝血活性上升，且将导致心肌纤维化，降低心搏出量，影响心脏收缩及舒张功能，损伤心脏功能[11-12]。本研究结果得出，观察组血管再通率及治疗后TT、LVEF水平高于对照组，MACE发生率、治疗后FIB低于对照组，两组出血率相近。由此可见，瑞替普酶、替罗非班联合治疗有助于控制STEMI进展，提升梗死相关血管再通率，恢复缺血心肌灌注，降低MACE发生率，降低凝血活性，促使纤维蛋白原降解、相关凝血因子裂解，发挥溶栓及预防血栓形成的效果。两药联合应用在提升STEMI治疗效果的同时并未增加出血风险，临床应用安全性、有效性较高。出血是溶栓治疗中较为常见的不良反应，而瑞替普酶、替罗非班均可导致出血，故临床联合使用时应注意控制使用剂量。

综上所述，STEMI患者接受瑞替普酶、替罗非班联合治疗有利于改善凝血功能，提升血管再通率，減少MACE发生，且出血率相对较低。

参考文献

[1]焦云娣，于彤彤，李志超，等.胱抑素C对经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的预测价值[J].中国药物与临床，2018，18（1）：98-100.

[2]李小林，杨思进，白雪.瑞替普酶与阿替普酶治疗对STEMI患者血浆Hcy、BNP及cTnT水平的影响[J].西部医学，2018，30（8）：1174-1177.

[3]陆超灵，张小新，廖佩娟，等.尿激酶溶栓联合替罗非班或替格瑞洛抗血小板治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果分析[J].河北医学，2017，23（9）：1444-1448.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

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[6]陈传俊，韩永生，陈晨，等.早期复极及其形态与STEMI患者发生室性心律失常的关系[J].山东医药，2017，57（17）：45-47.

[7]康晓军，宋艳，王西辉.ST段抬高型心肌梗死患者溶栓再通后心力衰竭的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（4）：23-27.

[8]李大坤，朱军，胡献礼，等.参附注射液联合瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（23）：3007-3010.

[9]王庭学，吴国平，梁毓源.常规剂量替罗非班联合半剂量瑞替普酶对急性STEMI的疗效[J].心血管康复医学杂志，2016，25（3）：308-311.

[10]郭佳茹，郭寿贵.替罗非班联合瑞替普酶溶栓对老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指标变化、血清因子水平的影响[J].中国医药导报，2017，14（14）：119-122.

[11]邓庆才，刘亚辉，李文平，等.半剂量瑞替普酶联合瑞舒伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者凝血状态的影响[J].医学临床研究，2018，35（6）：1124-1126，1129.

[12]刘营伟，艾尔肯·阿吉.首发ASTEMI患者梗死部位与BNP、LVEF的关系[J].实用医学杂志，2018，34（1）：83-86.

（收稿日期：2019-11-20） （本文编辑：何玉勤）

①厦门大学附属福州第二医院 福建 福州 350005