郭 翠 李淑萍

临床上，血小板输注是恶性肿瘤化疗以及血液病者增加其血小板计数、预防出血的最有效措施[1]，但患者经多次输注导致机体对外源性血小板产生复杂的抗原反应，即人类白细胞抗原(HLA)和人血小板特异性抗原(HPA)，导致血小板输注无效(PTR)，并可能产生不良反应[2]。故检测HLA和HPA抗体对于血小板输注治疗患者至关重要，同时进行血小板抗体筛查及交叉配型直接影响血小板输注效果，也十分重要[3]。本研究选择我院多次血小板输注血液病患儿78例，旨在合理的应用有限的血小板，提高血小板输注效果，降低不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016-01—2018-05在我院接收的多次血小板输注治疗的血液病患儿78例，其中男43例，女35例；年龄1-8岁，平均(4.58±1.24)岁；病型：急性髓性白血病患者38例，急性淋巴细胞性白血病20例，骨髓异常增生综合征8例，血小板减少性紫癜6例，再生障碍性贫血5例，恶性淋巴瘤1例。纳入标准：(1)入选患儿均符合血液病/恶性肿瘤的诊断标准[4]；(2)所有患儿均进行输血治疗，能积极配合此次治疗者；(3)家属签署知情同意书。排除标准：(1)发热、脾肿大者；(2)合并严重的重要脏器疾病者；(3)活动性出血、弥散性血管内凝者；(4)PTR的非免疫因素导致血小板减少情况者。

1.2 试剂与仪器

美国Baxter公司提供的 CS-3000plus血细胞分析仪，血小板抗体检测及交叉配型试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司，西安东瑞科教实验仪器有限公司提供的TXK4血型卡离心机。

1.3 方法

78例患儿在第3次血小板输注前1h抽取5ml静脉血，其中2ml注入EDTA-K2真空抗凝管(山东奥赛特医疗器械公司)，使用CS-3000plus血细胞分析仪检测血小板计数。另外3ml注入无添加剂真空管，使用TXK4血型卡离心机分离血液凝固后的血清(2 500r/min，离心10min)，采用固相凝集法进行血小板抗体检测，结果为阴性者(阴性组)输注ABO同型血小板10U；阳性者(阳性组)选择同型机采血小板进行交叉配型，未配型患儿(未配型组，n=13)直接输注ABO同型血小板10U，已配型患儿(配型组，n=15)输注相合的血小板10U，分别在输注1h、24h后检测患儿外周血小板计数，计算血小板纠正计数指数(CCI)，公式如下：CCI=[(输注后血小板计数—输注前血小板计数)×体表面积(m2)]/输入血小板总数，其中体表面积=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.01529。输注血小板前阳性组与阴性组患儿血小板计数差异无统计学意义(17.38±4.03×109vs 17.11±4.21×109，t=0.28，P>0.05)，具有可比性。

1.4 输注效果的评价

血小板输注有效[5]：输注1h CCI>7.50×109或24h CCI>4.50×109。非溶血性输血反应(NHTR)的判断标准[6]：患儿输注血小板后4h内体温上升>1℃，伴心悸、皮疹、寒战等症状。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 血液病患儿血小板抗体检测结果

78例血小板输注患儿的血小板抗体阳性为28例(35.89%)、血小板抗体阴性为50例(64.11%)。其中HLA-I抗体阳性23例(82.14%)，HLA-I+HPA抗体阳性4例(14.29%)，HPA抗体阳性1例(3.57%)。其中配型组中有HLA-I抗体阳性者12例(80.00%)，HLA-I+HPA抗体阳性2例(13.33%)，HPA抗体阳性1例(6.67%)；而未配型组中有HLA-I抗体阳性者11例(84.61%)，HLA-I+HPA抗体阳性2例(15.39%)。

2.2 CCI、PTR、NHTR发生率以及输注有效率比较

阳性组患儿的血小板输注后1h、24h的CCI均低于阴性组相同时点(t均>10.09，P<0.05)，且阳性组PTR及NHTR发生率均明显高于阴性组患儿(χ2均>8.01，P<0.05)。配型组输注血小板后1h、12h的CCI均高于同时点未配型组，PTR和NHTR发生率低于未配型组(P<0.05)。配型组的血小板输注有效率(86.67%)明显高于未配型组(0.00)，差异有统计学意义(χ2=21.03，P<0.01)。见表1。

表1 血小板输注后的CCI值、PTR与NHTR发生率比较

注：与阴性组比较，1)P<0.05；与未配型组比较，2)P<0.05

3 讨 论

血小板输注无效的原因包括各种临床因素，如发热，败血症和脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等。在接受多次血小板输注的患者中，导致输血无效的原因，免疫因素约占20%[8]。人类HLA-I和人血HPA的抗体介导了该过程，导致输入的血小板被破坏[9]。HLA抗体的产生特别常见，PLT输注后7%—55%患者可产生HIA抗体，且与患者群体和输血的数量和类型有关[10]，妊娠史或血液成分输血史的妇女抗体阳性率较高。而血液病患者多次输血的历史增加了免疫供体血细胞抗原和免疫并发症发展的可能性，在再生障碍性贫血，急性白血病，慢性淋巴细胞白血病和自身免疫性血小板减少症的患者中进行同种抗体检测是十分必要的[11]。尽管使用HLA匹配的血小板用于同种免疫接受者，但仍会发生输注无效。目前没有实验室生化检验能够预测血小板输注的功效。

临床上血小板输注无效是指部分患儿在血小板输注后血液中血小板计数降低的表现，可能原因是血小板抗体阳性导致的血小板抗原抗体免疫反应[12]。杨帆等[13]发现多次输血的血小板输注无效者选择HPA抗原相匹配的血小板供者，能够改善血小板输注效果。郑元等[14]分析了通过血小板交叉配型后的输注效果，结果显示血小板相关抗体的产生与妊娠史、输血史相关，而在血小板输注的基础上对血小板抗体阳性的患者进行血小板交叉配型能够明显提高血小板输注效率，降低血小板输注无效发生率。赵菲[15]研究表明血液病患者随着输注次数增加，患者的CCI与PTR越低，且输注无效率和血小板抗体检出率明显上升，同时阳性患者的血小板输注无效率明显高于阴性患者(60.87% vs 14.04%)，提示血小板抗体的产生是影响血液病患者输注效果的主要原因。徐煜等[16]探讨了85例血液病反复输血(≥3次)者血小板抗体对血小板输注效果的影响，发现阴性患者输注1h后、24h后的CCI明显高于阳性患者，以及PTR、NHTR发生率明显低于阳性患者。以上提示血小板抗体的产生会直接影响血小板输注效果，值得临床重视。李志静[17]研究显示输注滤白机采血小板的血液病患者中，特发性血小板减少性紫癜患者PTR率最高，血小板抗体筛查多次输注血小板的患者有助于降低PTR。任苓苓等[18]采用固相凝集法检测血小板抗体并进行血小板配型，有助于改善患者的输注效果，特别是血小板抗体阳性患者进行交叉配型输注者的有效率显著更高。本研究结果显示，78例血小板输注患儿的检测结果，血小板抗体阳性率为35.89%、阴性率为64.11%。其中HLA-I抗体者比例最高，为85.72%；同时交叉配型患儿中配型组血小板输注有效率明显高于未配型组，以及阳性患儿的血小板输注后1h、24h的CCI值均明显低于阴性患儿，且PTR、NHTR发生率明显高于阴性患儿，以上提示血液病患儿进行血小板抗体筛查与交叉配型有助于提高血小板输注效果。

综上所述，血液病患儿HLA-I抗体阳性者比例最高，且交叉配型患儿的血小板的输注有效率高，因此对于血液病患儿，依据血小板交叉配型试验结果选择交叉配型相合的血小板进行输注，可提高血小板的输注效果。

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