牛少宁，蔡晓飞，赵佳平，武良玉，程 灏

闭环靶控输注系统(closed-loop target controlled infusion system,CL-TCIS)是传统TCI系统的升级,传统全身麻醉静脉麻醉药物输注操作方式调控点是血浆或效应室浓度,而CL-TCIS是由传感器、监护仪、控制计算机模块和输注执行仪几部分共同组成，通过及时获得反馈信息，调整输药速度，控制麻醉深度，达到既能满足手术要求，又能实现麻醉调控的可控性、持续性、平稳性，实现麻醉调控的个体化[1-3]。

近年来，国内外已有相关临床试验报道证明使用CL-TCIS的优势。但其研究方向多为手术时间长短、手术方式等对于脑电双频指数(bispectral index,BIS)值、循环稳定性等方面的影响[4-6]。很少有文献报道CL-TCIS在肝硬化患者麻醉中的观察研究。基于此本研究以全麻手术肝硬化患者为观察对象，探讨右美托咪定联合丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉采用BIS反馈CL-TCIS与传统TCI系统相比，观察麻醉苏醒质量，全麻用药等方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取行全麻手术的肝硬化患者80例，男性43例，女性37例，年龄30～65岁，肝功能Child-Pugh分级均为B级，随机分为实验组和对照组各40例。排除标准：有明确的中枢神经系统疾病或精神心理方面的疾病史；服用镇静药或抗抑郁药物；术中出血量大于500 mL；手术时间短于4 h，超过6 h者。术前患者签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会研究批准。

1.2 麻醉方法 所有患者未给予术前用药，入室后建立静脉通路，输入复方乳酸林格氏液，连接欧美达S/5 Avance麻醉机监护仪，监测心电图，无创血压，血氧饱和度，呼气末二氧化碳，行桡动脉穿刺有创血压监测。实验组连接BIS监护仪与输注系统(BCP-100全程脑电监测TCI注射泵，北京思路高医疗科技有限公司)反馈程式控制，设定BIS反馈值为50。对照组使用传统TCI靶控输注方式连接靶控泵(思路高TCI-Ⅲ)。

1.2.1 麻醉诱导及麻醉管理 2组患者常规吸氧去氮，静脉给予托烷司琼5 mg，诱导开始前3 min静脉推注咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，诱导开始2组均靶控输注丙泊酚2.5 μg/mL，患者BIS值均在50～60之间静脉推注顺式阿曲库安0.15 mg/kg，3 min后行气管插管，连接欧美达S/5 Avance型麻醉机控制呼吸。靶控输注丙泊酚(1.5～2.5 μg/mL)-瑞芬太尼(2.5～3.5 ng/mL)，持续静脉泵注顺式阿曲库铵0.04～0.06 mg/(kg·h)、右美托咪定0.3 μg/(kg·h)。术中实验组采用BIS反馈CL-TCIS调节丙泊酚用药量，对照组使用传统TCI靶控输注方式调节丙泊酚用药量，术中根据监测情况输注复方乳酸钠林格氏液，万汶，维持循环稳定，手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵和右美托咪定；手术结束前15 min停用所有全麻药。术中根据血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)波动范围超出基础值±20%的，必要时使用阿托品、多巴胺、乌拉地尔等维持血流动力学稳定。术毕自主呼吸恢复后静注射阿托品0.5 mg、新斯地明1 mg拮抗残留的肌松作用。

1.2.2 麻醉深度 BIS值50设定为反馈控制变量，2组丙泊酚血浆靶控输注浓度设定为1.5 μg/mL。实验组在靶控输注丙泊酚10 min后启动反馈机制，当BIS≥50时持续靶控输注，当BIS<50时停止丙泊酚靶控输注，当BIS≥50时恢复原剂量泵入。而对照组通过常规监测指标调整全麻药用量维持患者循环稳定及麻醉深度。

1.2.3 监测指标 监测2组患者入室后(T0),诱导前(T1),插管时(T2)，手术切皮时(T3)，手术30 min(T4)，手术结束(T5)，出室前(T6)各时间点平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR；拔管时间，苏醒时间，出室时间；丙泊酚、瑞芬太尼用药总量。术后24 h随访患者术中知晓情况。

2 结果

2.1 手术时间、拔管时间、苏醒时间和出室时间比较 与对照组比较，实验组拔管时间(t=18.867，P=0.000)、苏醒时间(t=20.751，P=0.000)、出室时间(t=18.016，P=0.000)明显缩短，差异比较具有统计学意义；手术时间(t=0.624，P=0.534)差异比较无统计学意义。表1。

表1 2组患者手术时间、拔管时间、苏醒时间和出室时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 麻醉诱导及手术期间各时间点MAP、HR的比较 与对照组比较，实验组MAP在手术开始30 min(T4)时差异比较具有统计学意义(t=2.951，P=0.014),但MAP在其他各时间点差异比较无统计学意义(P>0.05)，表2。2组患者HR在各时间点差异比较无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2 2组患者麻醉诱导及手术期间各时间点MAP的比较(mmHg)

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 2组患者麻醉诱导及手术期间各时间点HR的比较(/min)

2.3 麻醉药用量情况比较 丙泊酚使用总量实验组[(1 041.5±127.5) mg]明显少于对照组[(1 543.5±270.7) mg](P<0.01)。

2.4 麻醉管理情况 麻醉期间实验组有5例患者需要硝酸甘油泵入调整MAP，1例患者应用阿托品调整HR。对照组有1例患者需要硝酸甘油泵入调整MAP，2例患者应用阿托品调整HR。2组患者术后随访均未出现术中知晓。

3 讨论

目前临床应用的麻醉深度指标主要包括BIS、麻醉趋势指数、脑状态指数、脑电熵等[7]。有临床研究显示BIS与作用于大脑皮质的药物如丙泊酚,咪唑安定,七氟醚之间均存在很好的相关性，可评价麻醉深度[8-9]。因此，本研究采用BIS监测麻醉深度。BIS监测还可以用于右美托咪定的镇静深度的量化，具有连续性与客观性[10]。Glass等[11]报道在丙泊酚、异氟醚和咪达唑仑麻醉中使50%和95%的患者神志丧失的BIS值分别为67和50。Kearse等[12]报道可预测95%的人处于非清醒状态的BIS值为52。为了避免术中知晓，我们将反馈调控BIS值设定为50。

肝硬化后肝细胞功能低下及相继出现的病理生理改变影响了麻醉药物的药效、药代动力学。肝硬化时血浆白蛋白含量有不同程度下降，全麻中麻醉药物的白蛋白的结合率明显降低，血浆游离麻醉药物浓度增高，同时肝内分流的增加，进一步影响麻醉药物的代谢[13]，导致肝硬化患者麻醉深度及苏醒时间不易掌控。因此，术中精准的麻醉用药，避免增加肝脏的负荷，对肝硬化需手术患者显得尤为重要。

目前右美托咪定联合丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉是一种新型的临床麻醉方法。联合用药可以减少每种药物的用量和毒性，减轻肝脏的负荷。丙泊酚由于起效快、维持时间短、体内无蓄积，毒性小[14]，已广泛用于肝病患者，临床研究证实丙泊酚对肝硬化患者镇静效力增强[15]，且肝硬化程度越重，镇静效力越强[16]。右美托咪定复合丙泊酚、瑞芬太尼具有麻醉协同作用,对患者的血流动力学稳定性具有很好的保障[17]，然而联合用药的弊端是如何掌控麻醉的深度。TCI是基于人群的平均药代动力学所设定的，单靠TCI调整用药，难以达到个体的精确化。本研究通过BIS反馈CL-TCIS调节麻醉用药，控制麻醉深度，实现麻醉调控的个体化。观察结果显示：实验组在拔管时间，苏醒时间，出室时间等方面均显著少于对照组；实验组丙泊酚的用量明显少于对照组，数据分析有统计学意义，进一步说明BIS反馈CL-TCIS能够准确按患者的需求给于适度的全麻药物。本研究中，2组在MAP、HR的数据分析，手术开始30 min时(T4)MAP实验组高于对照组，考虑是全麻药量、手术操作的刺激对于循环的影响，有待进一步研究。

本研究所有患者术后随访均未出现术中知晓。应用BIS监测预防术中知晓仅仅是监测麻醉深度必要性的一个方面，还需要关注的另一个方面是预防麻醉过深与术后远期病死率增高的潜在联系。所以麻醉中使用BIS监测可以指导麻醉用药量的调控，尤其是BIS监测下反馈性调控，使肝硬化患者的全麻用药更为精确，更加量化，减少全麻药物的用量，改善麻醉苏醒质量，缩短拔管时间，值得临床进一步研究推广。