王 龙

（运城市第一医院，山西 运城 044000）

自从经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）于1968年首次被报道，已成为当前诊治胰胆管疾病最常用的方法之一，ERCP及乳头括约肌切开术(EST)等相关系列技术的开展越来越广泛,很多的县级基层医院亦在开展此项技术。但因其操作难度之大，技术要求之高，国外的研究报道，ERCP术后短期并发症的发生率大约

为5%～10%[1-4]。如此高的并发症发生率，让很多开展此项新技术的医院，因不断产生的并发症而使此项技术难以维继。

1 临床资料

患者张某某，男，77岁，主因：“反复发作性腹痛20余天”入院。既往有高血压病史20余年；疑诊为阿尔兹海默病6年，未规律服药；2017年8月，因腹痛就诊本地区人民医院考虑胆囊结石，急性胆囊炎，予以抗炎等对症处理后，症状缓解。

患者于2018年7月28日，无明显诱因出现上腹部疼痛，右上腹为主，呈发作性绞痛，伴恶心、呕吐、小便发黄及发热（体温最高39.5℃）、呕吐物为胃内容物，呕吐后症状缓解不明显，就诊于市二院行彩超考虑胆囊多发结石、胆囊炎、胆总管结石，于当地诊所予以抗感染等对症处理10天后，症状缓解，于8月16日再次出现腹痛、发热，就诊本地市中心医院，予以对症处理，症状缓解，为行ERCP转入我院。

经过充分术前评估，反复论证先行ERCP取胆管结石，还是先行腹腔镜行胆囊切除术，复查腹部彩超示：胆囊内透声差并胆囊底部不均回声（考虑胆囊炎并周边组织黏连，胆囊Ca不除外）。请外科会诊考虑胆囊周围炎性渗出，行LC术中组织脆弱，不易愈合。征得家属同意决定先行ERCP取石，再保守推后治疗胆囊结石。

2 术中情况

8月21日看过基本资料后22日收入院，23日急诊行ERCP+EST+ERPD+ERBD+取石+EPBD，手术过程顺利，术后患者病情平稳。术中图片如下：

ERCP术后胆红素、肝功逐渐恢复，症状好转。24日复查淀粉酶405U/l，脂肪酶：245U/l，继续予以对症处理。25日少量饮食后出现腹部不适，伴阵发性腹痛，急诊行腹部CT平扫示：腹膜后间隙及前腹壁、会阴区皮下组织大量积气，腹腔内少量积气。急查肝功、淀粉酶、脂肪酶未见明显异常。总蛋白：1.8 g/L白蛋白0.4 g/L，营养、精神状况差。

向家属说明情况后，征得同意后急诊行剖腹探查术，术中反复探查未见穿孔，并行胆囊切除术，黏连严重，术中剥离困难，并留取腹腔冲洗液培养（培养结果回报：含有产气荚膜杆菌）。手术图片如下：

3 结 果

患者经术后半个月治疗，因营养差、切口迁延不愈，最终因感染导致多功能器官衰竭而死亡。

4 结 论

针对本例患者腹膜后积气，原因：穿孔是最值得怀疑的原因，虽然未找到穿孔证据，并不能说不存在，至于穿孔部位及时间，作者考虑最可能发生在扩张球囊扩张十二指肠乳头括约肌时，球囊有很强的压力，如若球囊后方有小结石会顶破胆管壁造成穿孔，腹腔气压压力过大会使空气很快进入后腹膜，由于穿孔为机械性而并非化学性，在球囊压力撤除后，因胆管壁的收缩，使穿孔部位闭合，剖腹探查未见明显穿孔部位；其次，厌氧菌感染？既往并未查找到文献会有如此多的腹膜后积气；最后，切开刀切开时导致十二指肠乳头肠管穿孔。这些原因都未有证据能证实。在治疗方面，针对此例患者，剖腹探查无可厚非处置正确，教科书式处理方式。但是针对此例患者，如果处于当时未知结局的情形中，是否有勇气建议：保守治疗，等等看？。应于开腹前权衡利弊，营养极差的情况下，再次剖腹手术，患者的承受能力及恢复能力。

ERCP作为一项高难度经内镜操作的四级手术，因设备、病源、费用、并发症之多等限制，注定只是少数人的项目，不能大面积推广。让很多基层患者不能享受如此精准、微创、手术适应症较宽松的治疗。在已开展的医院内，更应该认真对待每一位患者，精准医疗，敬畏生命，让此项技术更安全、更好的为患者服务。