□ 姚梦娜 YAO Meng-na 张伟 ZHANG Wei 冯国和 FENG Guo-he

2010 年美国医学研究所发表报告《护理的未来：引领变革、推动健康》，俗话说“三分医疗，七分护理”，护士在医疗过程中的贡献不容忽视。而高离职率导致的护士短缺已达到危机水平[1]，护士离职在短时间内会增加在职护士的工作量和压力并降低她们的工作积极性，直接、间接地影响临床护理质量，延长患者住院天数。离职意愿是预测离职的有效变量[2]，了解护士离职意愿，有助于管理者积极采取措施，以降低护士离职率，稳定护理队伍。本文通过梳理国内外护士离职意愿相关文献，对护士离职意愿影响因素进行综述。

离职意愿相关概念

离职是“从组织中获取物质收益的个体终止其组织成员关系的过程”[3]，强调雇佣关系的终止。Price (1977)将离职归纳为主动离职和被动离职两类，主动离职不在组织的决策范围内，更多地体现了员工的主观意志，会给组织造成人力和经济损失[4]。目前，关于离职的研究均围绕主动离职展开，具有一定的现实意义。离职意愿是“员工在组织中工作一段时间后，经过深思熟虑，蓄意要离开组织的意图”，是离职的前因变量[2]。离职意愿的前因变量会影响员工的实际离职行为，基于经济和操作方面的考量，研究中学者往往用离职意愿来代替离职[5]。

护士离职意愿的研究工具

护士离职意愿调查中使用最为广泛的量表是：(1) Michael和Spector (1982)开发的离职意愿量表(Turnover Intention Questionnaire，TIQ)，后经李栋荣等翻译修订适用于中国员工，共3 个维度6 个条目，分别为辞去目前工作的可能性(2 个条目)；寻找其他工作的动机(2 个条目)；获得外部工作的可能性(2 个条目)[6]。(2) Blau 等编制的离职意愿量表包括：“是否考虑离开目前单位”和“是否有放弃护理职业的想法”2 个条目[7]。

研究离职意愿影响因素使用的相关量表有：美国护理心理学家Grey-Toft 的“护士工作压力量表”[8]、英国护理学家Wheelcr的“护士工作压力源量表”[9]以及李小妹等编制的“中国护士压力源量表”[10]。临床护士的工作满意度量表(Muller/McCloskey Satisfaction Scale，MMSS)，将满意度内容概括为8 个方面：与同事的关系、认可和表扬、家庭和工作平衡、排班安排、专业发展机会、福利待遇、相互作用和控制或责任[11]。凌文栓(2000)开发的适用于中国员工的组织承诺量表，将组织承诺细分为情感承诺、机会承诺、理性承诺、规范承诺和经济承诺五个维度[12]。工作嵌入量表采用3×2 维度研究模型(见图1)，从组织和社区两个层面，联结、匹配、牺牲三个角度进行测量和解释。联结是指员工与组织及内部成员建立的正式或非正式性关系；匹配指的是员工感知到的与其工作或生活环境的兼容性；牺牲则是员工感知到的离职带来的物质或心理损失[13]。如果员工与组织和社区存在较多的联系，在文化和价值观上匹配度高，选择离职要放弃的利益超过预期，那么离职的可能性就越小。

图1 工作嵌入3×2维度分析模型

护士离职意愿的相关影响因素

纵观国内外，以往研究中学者从个人和组织、工作因素寻找护士离职意愿的原因。近年来，由Mitchell 提出的工作嵌入理论为学术界从非工作和非情感因素层面更深入探讨护士离职奠定了基础[13]。

1.个人和组织因素。研究显示，护士人口学特征和组织管理等均是其离职意愿的影响因素。个人人口学特征方面，年龄越小离职意愿越强，尤其是21 ～30 岁的在职护士离职意愿最强[14]。工作年限小于3 年的护士离职意愿最高，护士和护师等低职称护士离职意愿强于高级职称者，繁杂的工作和较少的自主权使刚踏上工作岗位的护士心生退缩。组织管理因素方面，郭新晓(2014) 研究显示，与在编护士相比，影响合同制护士离职意愿的重要原因是职业发展水平低下[15]。Herdis (2014)研究表明，护士的直接管理者护士长对护士工作的赞同和认可能降低她们的离职意愿[16]。职业发展、直接管理者与护士间的有效沟通和对护士的人文关怀是促进护士留职的有效方式。

2.工作因素

2.1 工作压力。工作压力与护士离职意愿呈正相关，工作压力越大，其离职意愿越强烈，且引起各科护士离职的主要工作压力源各异[14，17]。其中，工作家庭冲突这一角色冲突是护士群体面临的主要压力源[18]。作为护理人员，还承担着朋友、女儿、妻子和母亲等角色。从辩证的视角看，繁重的工作与优质护理要求矛盾地并存着，护理工作常常要求护士投入过多的时间和精力，无暇顾及家庭。Robert (2010)研究显示，工作家庭冲突与离职意愿的相关系数为0.45[19]。陈长蓉(2010)发现护士感知到的工作家庭冲突比家庭工作冲突更严重[20]。受传统家庭观念的影响，当护士感知到工作威胁自己家庭责任履行时，离职是护士为维护家庭做出的最终选择。

2.2 工作暴力。工作场所暴力是影响护士离职意愿的重要因素[21]。Sofield (2003)的研究揭示了对护士进行言语攻击的对象中医生位居第一[22]。杨筱多(2008)研究发现辱骂是最为常见的工作暴力，施暴者主要是患者家属，以中年男性居多[23]。肖光青(2017)调查的385 名急诊护士中68.37%在过去一年中遭受过工作场所暴力，语言攻击(89.87%)、威胁(70.65%)的发生率较高，躯体攻击(20.52%)发生率次之，其中语言攻击和威胁是影响护士离职意愿的主要因素[24]。目前，护士社会地位普遍不及医生，甚至被认为是医生的附属品，如果护士的护理工作达不到医生和患者的期望，便会成为被发泄的对象。

3.态度因素

3.1 工作满意度。护士工作满意度是指护士受个人因素和外在环境的影响，对工作进行期望与现实的认知性评价后形成的一种态度。国内外相关研究显示，护士工作满意度是预测其离职意愿的重要变量，两者呈负相关关系，低工作满意度容易引起高离职意愿，其中薪酬、工作与家庭平衡的满意度最低，是影响护士离职的首要因素；而缺少专业发展[15]、培训和教育机会的满意度在低年资护士中明显偏低，是离职的又一重要因素。

3.2 组织承诺。护士组织承诺是指护士情感上依附医院，希望通过承担岗位职责为实现医院目标而努力的心理倾向。离职意愿是护士组织承诺的后果变量，高组织承诺会降低护士离职意愿。情感承诺和规范承诺侧重情感依附和责任担当，经济承诺或持续承诺强调以经济为基础的劳物交换。在我国，前者对离职意愿的预测力更强，因为受中国浓厚的情感氛围影响，员工常感性地思考问题，尤其是女性。如果与同事关系融洽、受到管理者的关怀体谅，薪酬待遇存在些许不公平并不会直接导致护士离职。但经济承诺依旧能影响护士离职，特别是对聘用制护士而言，她们付出与收获的绝对量比在编护士更显不平衡[7]。

4.工作嵌入相关因素。研究发现态度变量对离职的解释力仅为4%～5%[25]，孩子和配偶等非工作因素对离职的重要性凸显。此外，基于“场理论”和“嵌入格”，Mitchell (2001)认为员工与组织和生活环境间存在着多种多样的关系，联结成一张关系网，将员工束缚其中不能轻易离职，并将这一现象定义为“工作嵌入”，它强调从非工作和非情感视角解释员工离职。

Mitchell (2001)首次在社区医护人员中验证了假设：工作嵌入及其各维度与主动离职呈负相关，对离职的解释力优于态度变量[13]。Battistelli 等人(2012)在跨文化研究中发现社区嵌入高的员工不倾向于离职[26]。张瑞敏(2014)对长春市社区护士的调查显示，组织匹配、组织联结和社区联结能预测护士留职[27]。李晴(2015)对本科护士的研究发现，在对离职的预测效力上，工作内嵌入比工作外嵌入更强[28]。相关质性研究支持：东方文化背景中的护士可能更侧重于组织层面的依附，尽管对社区概念比较模糊，但家庭和亲属等非工作因素对离职决策的影响格外突出[29]。在我国特殊国情下，帮助护士解决住房和购房问题将是增强社区联结、留住护士的重要举措之一。稳定护理岗位，必须从工作内外因素着手，增强护士对组织的认可度和依赖性[30]。

总结

对于护士的高离职意愿现状，管理者应给予足够的重视。在多且复杂的护士离职意愿影响因素中，寻找护士离职的关键变量具有一定的理论和现实意义。近年来，基于美国背景提出的工作嵌入增加了以往被忽视的非工作和非情感因素，已被西方学者证实为最能解释离职意愿和离职行为的变量。我国对工作嵌入的研究尚处于起步阶段，对护士工作嵌入的研究更是少见。在未来研究中，学者亟需开发适用于东方护士的工作嵌入量表，探讨工作嵌入在护士群体中的稳定性，深入探究工作嵌入与护士离职意愿的关系机制，为护理管理者留住护士、稳定护理队伍提供有价值的参考依据。