胡美芳，牛祥菊，高玉霞

(东营市胜利医院药剂科，山东 东营 257055)

60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，常合并多种糖尿病并发症或伴发其他慢性疾病，在控制血糖的同时还需要使用多种药物治疗，尤其是口服药物的种类繁多。老年人肝、肾功能减退以及体脂的变化会改变药物在体内的分布、代谢和排泄过程，影响药物安全性，而多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，甚至会导致严重的后果。我院是以中医为特色的综合性医院，中成药在临床上的应用非常广泛，分布在多个专业科室，在适应证、遴选药品、联合用药等方面存在诸多不合理现象。本文通过分析分布在不同治疗单元的老年2型糖尿病患者的口服中成药使用情况，为老年人多重用药的风险管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年7月至2017年6月在我院住院的老年2型糖尿病患者(年龄>60岁)，根据其所患主要疾病(第一诊断)的类别分为心血管组、脑血管组、老年病组、内分泌组。排除标准：死亡病历，医嘱中无降糖药物的病历。

1.2 研究方法 记录住院老年2型糖尿病患者的基本情况，包括患者的病历号、性别、年龄、病史、烟酒嗜好、肝肾功能、血糖水平等信息。汇总患者所患的疾病情况，根据MDRD简化公式计算肾小球滤过率(eGFR)。分析患者所用的药物，对中成药口服制剂进行专项点评。

2 结果

2.1 住院老年2型糖尿病患者的基本情况 结果见表1。

表1 住院老年2型糖尿病患者基本情况

2.2 住院老年2型糖尿病患者所患主要疾病情况 结果见表2。

表2 住院老年2型糖尿病患者所患主要疾病

2.3 住院老年2型糖尿病患者口服中成药的使用情况 结果见表3。

3 结果

3.1 由表2可见，住院的老年糖尿病患者合并多种疾病，包括糖尿病并发症和伴发疾病如心脑血管疾病、肾脏病、血脂异常、骨质疏松症、抑郁等。其中老年2型糖尿病患者合并高血压的患病率为76.4%，合并冠心病的患病率为54.4%，合并心功能不全的为35.1%，合并脑梗死后遗症的为24.7%。糖尿病并发症中诊断为糖尿病血管病变的为18.8%，诊断为糖尿病多并发症的为16.6%。

表3 住院老年2型糖尿病患者服中成药的使用情况

3.2 由表3统计可见，住院老年2型糖尿病患者平均口服药物6.5种，中成药口服制剂的使用率平均为50.8%。使用率由高到低为：内分泌组>心血管组>老年病组>脑血管组。按照所用中成药的功效分类，理血剂的使用率最高，为所有口服中成药患者的59%，其次为补益剂(11%)、泻下剂(10%)。理血剂分为活血祛瘀与止血两类，我院老年糖尿病患者使用的大多为活血化瘀类，中医以刺痛有定处、舌紫黯、瘀斑瘀点、痛经、闭经、病理性肿块为辨证要点。需要注意的是含毒性药物的使用，例如心宝丸和麝香保心丸中均含有大毒的蟾酥，若使用不当会有致中毒的危险。有研究[1]显示《中华人民共和国药典临床用药须知》收载的97种抗冠心病中成药中 16 种含有毒性药物，仅有4 种药物说明书中有毒理学研究信息。临床医师开具中成药时习惯以说明书为指导，而说明书安全警示信息的缺失使这类中成药在使用过程中存在安全隐患。

4 讨论

4.1 辨证施药 大部分病例没有中医诊断，未进行辨证就开具中成药。整体观念与辨证论治是中医理论体系的特点[2-3]，从整体出发，调整各脏腑的平衡与协调。应遵循中医药理论、中医药治疗学理论(处方诊断信息体现八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证)以及药品说明书的基本原则[4]。中成药处方诊断一般要求书写中医病症名称，包括中医病名、中医症名、中医病名+中医症名、现代医学疾病名+中医症名多种表述形式；少数用于治疗证候属性区分度不强的疾病或病症的中成药，只书写西医疾病名也可[5-6]。

4.2 特殊人群用药 对于特殊人群的药品遴选需要综合考虑患者的生理病理特点和药物的特性。老年人群的药品遴选应考虑老年人脏腑功能减弱的体质特点，重点关注病症虚实的辨证论治。有10．6%的住院老年糖尿病患者出现肾功能下降，对这部分人群需要注意所用药物对肾脏的影响，减少肾毒性药物的使用，包括说明书明确规定的“肾功能不全者禁用”，或含有较明确肾损伤风险中药(包括但不限于马兜铃、关木通、朱砂、雄黄)[4]。如止嗽化痰颗粒含有马兜铃，不宜用于肾功能损害的患者。

4.3 联合用药 多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用，药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。在本研究中重复用药现象为使用中成药口服制剂患者的16%，主要表现为相同功效、有相同成分且位于同一功效亚类的中成药联合应用。有24例存在理血剂之间或理血剂与制燥剂成分的重复，如通心络胶囊和麝香保心丸、速效救心丸、心宝丸中均含有冰片，通心络胶囊和参松养心胶囊均含有人参、赤芍、酸枣仁(炒)。5例为泻下剂联合应用，麻仁软胶囊和厚朴排气合剂均含有厚朴(姜制)、枳实(炒)、大黄。泻下剂作用峻猛，易于耗损胃气，应中病即止，慎勿过剂；对于老年体虚者宜攻补兼施，虚实兼顾。1例止嗽化痰与苏黄止咳联合使用，二药均含有前胡、苏叶、五味子。

中成药与西药的联合应用主要表现在活血剂与抗心绞痛药物、抗心力衰竭药物、抗血栓药物等同时使用。有研究[7]表明，多数活血化瘀类中药都通过抑制血小板聚集、抑制血小板释放反应、影响血小板代谢过程，以及影响血小板内信号转导及相关差异蛋白表达等途径发挥抗血小板作用。活血化瘀类中成药与抗血栓药物类联用时，需要考虑到出血的潜在风险。潘月异[8]发现含甘草、丹参、大黄的中成药与西药配伍的处方中出现不良反应的共 708 例，占 11.3%。

4.4 配伍禁忌 中药处方需注意“相恶”“相反”等配伍禁忌。其中，“十八反”“十九畏”是中医药传统理论对配伍禁忌的重要认识。但是在临床实践中发现医生有时会忽略了这一禁忌，例如发现一位82岁患“缺血性心脏病，心功能Ⅳ级“的患者使用芪苈强心胶囊和快胃片5 d，而芪苈强心胶囊中的乌头和快胃片中的白及属于中药配伍中的十八反。

5 结论

本研究中住院的老年2型糖尿病患者平均口服药物6.5种，涵盖了降糖药、降压药、抗血栓药物等化学药品和理血剂、补益剂等中成药，在辨病辨证论治、药物遴选、联合用药等方面存在着不合理现象。关注老年人群多重用药的风险是包括医药护在内的医疗团队的责任。针对以上用药现状，2017年开始，我院采取了一系列措施以提高中成药使用的合理性，具体方法包括规范中医处方权的管理、在多数临床科室配备中医院校毕业生、鼓励西医资格的临床医生参加“西学中”项目、开展中成药临床使用的处方点评工作等。下一步拟对于含毒性药材的中成药进行分级管理从而在医嘱层面进行控制，对患者所用药物进行整合、精简口服药物种类，对中成药进行安全性评价，以期形成特色的管理模式。