汪仕栋 冯丹丹 蒋昭清 干铁儿 张颖 吴建浓

血流感染是指各种病原菌及其产生的毒素进入血液引起机体感染症状，可引起感染性休克甚至继发死亡［1］。近年来随着体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）和有创血流动力学检测等有创操作开展，医院获得性革兰阳性菌感染数量也逐渐增加。一项对国内132 例医院获得性革兰阳性球菌血流感染病例研究显示患者28d 死亡率为26.52%，且病原菌耐药性也日益严重［2］。本文回顾性分析医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者预后因素、病原菌耐药情况，旨在指导临床治疗此类感染，以提高疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010 年1 月至2016 年12 月浙江中医药大学附属第一医院301 例确诊为医院获得性革兰阳性球菌感染患者的临床资料，通过医院电子病历系统采集患者临床资料、血培养结果、抗菌药物使用、相关危险因素等。研究的终点事件为28d 病死率。

1.2 诊断标准 （1）医院获得性革兰阳性球菌血流感染诊断标准参考卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》：①患者入院48h 后出现体温＞38℃或＜36℃，伴有寒战、收缩压＜90mmHg，或较原收缩压下降＞40mmHg；②血培养≥1 次为革兰阳性球菌。（2）导管相关性血流感染（CRBSI）诊断标准［3］：具备血流感染的临床表现，还具备下述任一项：①≥1 次血培养阳性结果。②导管血与外周血培养两者菌落计数比≥5 ∶1。③中心静脉导管血和外周静脉血进行血培养，导管血培养出现阳性时间比外周静脉血培养阳性至少早2h。（3）28d 病死率为入院明确诊断后至28d 死亡的患者占所有患者总数的比例。（4）深静脉导管留置为感染症状出现前患者已留置深静脉导管，包括PICC 和CVC 导管。（5）早期拔除深静脉导管为疑似或确诊导管相关血流感染后，导管在72h 内拔除。（6）早期合理使用抗菌药物是指患者出现感染症状后（发热等）48h 内选择的抗菌药物覆盖了感染的病原菌［4］。

1.3 病原菌鉴定及药物敏感试验 每例患者采集2 份不同部位血液样本进行病原菌培养，每份样本各进行1 份需氧菌和厌氧菌培养。药敏实验使用法国梅里埃分析仪检测菌种，采用CLSI 标准判读。

1.4 观察指标 人口学特征、抗菌药物使用情况、相关危险因素（年龄、性别、留置深静脉导管、细菌感染情况）、患者28d 死亡率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料用（±s）表示，计数资料用%表示，用χ2检验，单因素分析结果有意义的指标纳入多因素分析 logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者301 例，男203 例，女98 例；平均年龄（68.9±18.0）岁。74.42%（224 例）的患者在血流感染症状出现前已留置深静脉导管，导管相关性血流感染占21.26%（64/301）。医院获得性革兰阳性球菌血流感染发生前3位科室分别是重症医学科（43.19%）、肿瘤科（11.30%）、血液科（9.30%）。见表1。

表1 医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者一般资料［n（%）］

2.2 革兰阳性球菌耐药情况 122 株凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺耐药率均＜10%；对四环素、复方新诺明耐药率40%～50%；其余抗生素耐药率＞50%。84 株金黄色葡萄球菌中MRSA 比例为44.05%，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株；仅2 株（2.38%）对替加环素耐药；对四环素、克林霉素耐药率＜50%，对其余抗生素耐药率＞50%。95 株肠球菌总体耐药率较高，仅对替加环素、利奈唑胺耐药率＜10%，17 株（17.89%）对万古霉素耐药；对其余抗生素耐药率均＞50%。见表2。

表2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］

2.3 医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者28d 预后的单因素分析 单因素分析显示深静脉导管留置、未早期拔除深静脉导管、未早期合理使用抗菌药物以及肠球菌感染在死亡组比例高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 301例医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者28d预后的单因素分析

2.4 医院获得性革兰阳性球菌感染患者28d 预后的多因素Logistic 回归分析 将上述单因素分析有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析显示：未早期拔除深静脉导管、深静脉导管留置、未早期合理使用抗菌药物、肠球菌感染是医院获得性革兰阳性球菌感染患者28d 预后的独立危险因素。见表4。

表4 影响革兰阳性球菌血流感染28d预后的相关因素分析

3 讨论

本研究发现医院获得性革兰阳性球菌血流感染的患者分布前3 位的科室为重症医学科、肿瘤科、血液科，这与重症医学科患者有创操作的开展、自身疾病危重造成患者易感染，增加血流感染的风险有关［5］。而肿瘤科、血液科患者常自身免疫力低下，也较易发生血流感染。

深静脉导管留置、未早期拔除深静脉导管、未早期合理使用抗菌药物、肠球菌感染是医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者28d 病死的独立危险因素。本资料中深静脉导管的置管率为74.42%（224/301），深静脉置管与血流感染关系：（1）患者长时间留置深静脉置管会增加病原菌入血几率，发生导管相关性血流感染（CRBSI）［6］，病情严重时可引起感染性休克引起患者死亡。（2）Davido 等［7］研究发现，深静脉导管留置1～2d 后，可在导管表面产生一层疏松的纤维蛋白膜，病原菌通过定植在此，降低抗生素抗菌效果，进而发生感染、血栓等多种并发症。中心静脉留置＞14d导管相关性血流感染发生率大于留置＜14d（P＜0.05）［8］。针对留置深静脉导管的患者，应结合患者病情及时拔除导管以预防血流感染的发生。同时一旦考虑到血流感染，尤其是导管相关性血流感染，应早期拔除深静脉导管，可有效控制感染。

未早期合理使用抗菌药物可增加患者死亡率，当确诊血流感染后应尽量覆盖可能的致病菌，充分的经验治疗可降低血流感染患者的死亡率［9］，且经验性治疗应结合当地流行病学调查情况和细菌耐药性特点。同时尽快获取血培养结果，充分利用微生物学资料以减少抗菌药物的不合理使用。肠球菌感染患者死亡率较其他细菌高，Zheng 等［10］对64 例肠球菌引起的血流感染患者回顾性研究也证实其是造成患者死亡的独立危险因素（OR=14.788，P=0.025），尤其是耐万古霉素肠球菌感染可使死亡率增加2.5 倍［11］，这提示肠球菌感染患者应及早采取治疗措施以减少死亡率。虽然本研究中肠球菌对万古霉素、利奈唑胺目前耐药率较低，但肠球菌感染在全球日益严重［12］，仍应规范使用以防止耐药菌株的增加。

本资料中MRCNS 比例为73.77%，略低于2017 年CHINET 中国细菌耐药性检测报道的80.3%［13］，这可能与手卫生严格执行和抗菌药物规范使用有关。MRSA检出率为44.05%（37/84），高于2017 年CHINET 中国细菌耐药性检测报道的35.3%［13］。国内一项研究显示，医院感染金黄色葡萄球菌耐药性较社区感染金黄色葡萄球菌耐药性强［14］，应加强对金黄色葡萄球菌合理使用抗菌药物。

综上所述，深静脉导管留置、未早期拔除深静脉导管、未早期合理使用抗菌药物、肠球菌感染是影响医院获得性革兰阳性球菌血流感染患者28d 病死的独立危险因素，应及时对这些危险因素采取措施以降低死亡率。