张丽 冯守界 王柱 李庆鹏

【摘要】 目的 探討胸腔引流管联合中心静脉导管引流对胸腔镜辅助下肋骨骨折切开复位内固定术后的康复效果。方法 80例采用胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术治疗的患者， 按引流方式不同分为观察组（50例）和对照组（30例）。对照组患者术后常规置入胸腔引流管引流， 观察组在对照组基础上放置中心静脉导管引流。比较两组患者术后引流量、术后引流管留置时间、拔管后再穿刺次数和住院时间， 术后1、3、5 d视觉模拟评分法（VAS）评分， 术后并发症发生情况。结果 观察组术后引流管留置时间（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次数（0.08±0.28）次及住院时间（8.40±1.40）d均优于对照组的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 d， 两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、5 d， 观察组VAS评分均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2= 5.333， P<0.05）。结论 胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术后采用胸腔引流管联合中心静脉导管引流改善了手术治疗效果， 减轻了患者疼痛， 降低了并发症发生率， 缩短了住院时间， 有利于患者术后康复。

【关键词】 肋骨骨折;胸腔镜;胸腔管引流;中心静脉导管引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.002

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of thoracic drainage combined with central venous catheter drainage on postoperative rehabilitation of patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures. Methods   A total of 80 patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures were divided into observation group （50 cases） and control group （30 cases） by different drainage methods. Patients in the control group were routinely placed with a thoracic drainage tube for drainage， and patients in the observation group was placed with a central venous catheter for drainage on the basis of the control group. The postoperative drainage volume， postoperative indwelling time of drainage tube， frequency of re-puncture after extubation， hospitalization time， visual analogue scale （VAS） score at 1， 3 and 5 d after operation and occurrence of complications after operation were compared between the two groups. Results   The postoperative indwelling time of drainage tube （1.90±0.60） d， frequency of re-puncture after extubation （0.08±0.28） times and hospitalization time （8.40±1.40） d in the observation group were better than （4.20±0.80） d， （0.47±0.74） times and （11.90±1.80） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative drainage volume between the two groups （P>0.05）. At 1 d after operation， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. At 3 and 5 d after operation， VAS score in the observation group was obviously lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications after operation in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.333， P<0.05）. Conclusion   After thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures， thoracic drainage tube combined with central venous catheter drainage can improve the effect of surgical treatment， reduce pain of patients， lower the incidence of complications， shorten hospitalization time， and promote the rehabilitation of patients.

【Key words】 Rib fractures; Thoracoscopy; Thoracic drainage; Central venous catheter drainage

在胸部损伤中， 多发性肋骨骨折比较常见， 引起诸多并发症， 导致严重的呼吸及循环功能障碍， 使患者病死率明显上升[1]。目前无论是采用开胸还是胸腔镜微创的手术方式， 术后均需留置胸腔闭式引流管引流。传统的术后留置胸腔闭式引流管对患者胸壁造成较大的损伤， 增加了术后肺部并发症发生率。中心静脉导管管径较细， 在临床上已广泛应用于胸腔积液、积气的引流。本研究通过对胸腔引流管与胸腔引流管联合中心静脉导管引流方式在胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术后引流中的应用效果进行比较和评价， 为胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术后胸腔引流方式的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年5月～2019年6月徐州医科大学附属医院胸心外科的80例采用胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定術治疗的患者， 按引流方式不同分为观察组（50例）和对照组（30例）。观察组男35例， 女15例;平均年龄（58±5）岁。对照组男20例， 女10例;平均年龄（53±4）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经院伦理委员会批准， 患者或家属签署知情同意书。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准[2]：①单侧胸壁肋骨存在3处以上骨折;②无严重呼吸系统疾病史;③无其他系统脏器严重合并伤;④均行胸腔镜辅助下单侧肋骨骨折内固定术。排除标准：①常规开放肋骨骨折内固定术者;②术中或术后死亡患者;③胸腔镜手术中转开胸。

1. 3 方法

1. 3. 1 引流管留置方法 对照组患者术后常规置入28F硅胶材质胸腔引流管引流， 胸腔引流管均留置在腔镜观察孔， 置于胸腔后壁， 并将其拉至肋骨骨折处， 胸腔引流管增剪侧孔， 间隔约3 cm， 最后一个侧孔距离胸壁3 cm。观察组在对照组基础上置入中心静脉导管引流， 根据膈肌位置于患侧腋中线第7～8肋间放置中心静脉导管， 置于胸腔前壁， 用“0”号线缝合固定于胸壁皮肤上， 术后定时挤压引流管并观察每日引流量。两组患者术后均应用镇痛泵及氟比洛芬酯等止痛药物， 并引导患者早期下床活动。

1. 3. 2 引流管拔除指征 胸腔24 h引流量<100 ml， 引流液呈血清色， 听诊手术侧呼吸音良好， 无漏气， 复查床旁X线正位胸片提示肺复张良好。对照组予以拔除胸腔引流管。观察组拔除胸腔引流管， 中心静脉导管连接引流袋。

1. 4 观察指标 比较两组患者术后引流量、术后引流管留置时间、拔管后再穿刺次数和住院时间， 术后1、3、5 d视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评分， 术后并发症发生情况。术后并发症包括包裹性胸腔积液、因引流管位置不佳使引流不畅导致胸腔积液等

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后引流量、术后引流管留置时间、拔管后再穿刺次数和住院时间比较 观察组术后引流管留置时间（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次数（0.08±0.28）次及住院时间（8.40±1.40）d均优于对照组的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后1、3、5 d VAS评分比较 术后1 d， 两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、5 d， 观察组VAS评分均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组发生3例包裹性胸腔积液， 3例因引流管位置不佳使引流不畅导致胸腔积液， 并发症发生率为20.0%（6/30）;观察组发生2例因引流管位置不佳使引流不畅导致胸腔积液， 并发症发生率为4.0%（2/50）。观察组术后并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=5.333， P<0.05）。

3 讨论

胸腔镜辅助治疗多发肋骨骨折， 积极进行胸腔镜探查， 清除胸腔内血凝块或血性液体， 或修补严重的肺裂伤， 或准确定位肋骨骨折断端行骨折固定， 避免盲目延长切口或切开肌肉， 其符合快速康复的理念， 在临床已成为一种趋势[3]。随着加速康复外科理念的发展， 研究者开始探索如何缩短患者住院时间， 减轻患者术后不适， 而胸腔引流管留置方式是影响患者恢复情况和住院时间的重要因素， 需要探讨如何在保障手术效果的前提下留置胸腔引流管。

胸外科手术后粗和细的胸腔引流管孰优孰劣， 采用何种大小型号胸腔引流管引流及术后单、双管引流效果至今仍有争议[4， 5]。已有研究指出单孔胸腔镜下肺叶及肺段切除术后应用超细胸腔引流管创伤小， 患者不适感轻， 术后可早期活动， 方便护理， 且管道体系密闭， 感染率低[6]。在实践中发现， 单管留置时间通常较长， 而且一般留置单管时为充分引流且其管径较粗大， 会对患者胸膜、膈肌及其肋间神经等造成较大刺激[7]。本研究结果显示， 观察组术后引流管留置时间（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次数（0.08±0.28）次及住院时间（8.40±1.40）d均优于对照组的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=5.333， P<0.05）。中心静脉导管材质柔软， 置管过程中损伤小， 继而可以长时间带管， 避免拔管后反复穿刺， 且管径较细， 密封性好， 不易感染。中心静脉导管的引流速度可控制， 其安全性较高， 避免引流过快造成复张性肺水肿， 而且可持续引流， 能有效增加引流量， 这些优势可使引流管早日拔除， 明显缩短了带管时间[8]。

胸外科手术后患者出现急性胸壁疼痛主要的因素是切口疼痛和胸腔引流管导致的疼痛， 因此， 术后引流减轻患者的疼痛感尤为重要。本研究结果显示， 术后1 d， 两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、5 d， 观察组VAS评分均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。由此可以认为， 增加中心静脉导管引流不会使患者疼痛感增加。中心静脉导管材质柔软、管径小、患者术后不适感轻微、带管时间缩短、患者疼痛减轻， 方便术后早期活动， 這样在理论上也可减少深静脉血栓及肺动脉栓塞等并发症的发生率。

总之， 胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术后采用胸腔引流管联合中心静脉导管引流， 可以在保障手术治疗效果的基础上减轻患者疼痛、缩短住院时间、从而降低术后并发症发生率， 加快患者术后康复。

参考文献

[1] 任守阳， 黄健， 张晓飞， 等. 电视胸腔镜手术及常规手术治疗多发性肋骨骨折的对比分析. 中国胸心血管外科临床杂志， 2014， 21（1）：33-35.

[2] Hashmi U， Nadeem M， Aleem A， et al. Dysfunctional closed chest drainage-common causative factors and recommendations for prevention. Cureus， 2018， 10（3）：e2295.

[3] 徐震壮， 吴小波， 胡斌， 等. 胸腔镜辅助镍钛记忆合金肋骨接骨板内固定术治疗多发肋骨骨折临床疗效研究. 创伤外科杂志， 2018， 20（11）：848-851.

[4] Inaba K， Lustenberger T， Recinos G， et al. Does size matter？ A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（2）：422-427.

[5] 茅怡铭， 魏长江， 秦元， 等. 肺叶切除术后单、两根胸腔引流管引流效果比较的Meta分析. 系统医学， 2017， 2（7）：71-74.

[6] 张树亮， 陈椿， 郑炜， 等. 超细胸腔引流管在单孔全胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术的临床应用. 中华胸心血管外科杂志， 2016， 32（4）：212-215.

[7] Tanaka M， Sagawa M， Usuda K， et al. Postoperative drainage with one chest tube is appropriate for pulmonary lobectomy：a randomized trial. Tohoku J Exp Med， 2014， 232（1）：55-61.

[8] 徐亮亮. 胸部引流管联合中心静脉导管引流对胸腔镜肺叶切除术后康复效果的影响. 广西医科医科大学学报， 2019， 36（3）：453-456.

[收稿日期：2020-01-06]