刘 莉，张传志

重庆市中医院骨科，重庆 400011

近年来，随着人口老龄化的进程不断加快，腰椎间盘突出症发病率不断上升[1]。手术可以去除疼痛，矫正畸形，提高患者的生活质量，是治疗该疾病的有效方法。然而大多数腰椎间盘突出症患者腰腿痛症状轻，体征不典型，或仅存在腰背痛，此类患者无明确手术指征，患者生活质量同样受到影响。药物治疗和腰背肌功能锻炼作为腰椎间盘突出症保守治疗的有效方式[2]，可以明显地减轻患者的疼痛以及改善腰部活动情况，且长期疗效较好[3]。临床上，患者受各种因素影响，遵医嘱情况不尽相同，治疗依从性无法保证，导致患者症状不能在短时间内得到有效改善，常常使急性症状转变为慢性症状，慢性症状最终持续存在。因此，本研究旨在了解腰椎间盘突出症患者治疗的依从性，分析其治疗依从性的影响因素，探讨提高患者治疗依从性的方法。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年7月于重庆市10家三甲医院骨伤科就诊并确诊为腰椎间盘突出症患者304例，其中男147例，女157例；年龄21～89岁，平均(55.24±14.18)岁。 学历：小学及以下83例，中学145例，大学76例。 纳入标准：门诊或住院患者诊断为腰椎间盘突出症，符合中华医学会骨科分会制定的《临床诊疗指南·骨科学分册》中腰椎疾病诊断标准。主要诊断依据：通过体格检查并根据腰椎不同节段受累神经根产生的特殊神经表现，利用体征、运动以及感觉评估试验等进行初步诊断，结合CT或者MRI等检查进行疾病确诊。排除标准：(1)存在精神、认知障碍无法配合调查者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并其他存在疼痛的疾病；(4)拒绝参加本次调查者。

1.2方法

1.2.1服药依从性、功能锻炼依从性的影响因素调查 参考相关文献、结合临床工作中常见问题并总结相关经验，自行设计可能影响腰椎间盘突出症患者治疗依从性的因素的调查问卷。问卷内容如下：(1)患者一般资料，包括性别、年龄、学历、职业、家庭月收入、医保类型、治疗方式。(2)影响患者治疗依从性的原因，包括自身因素(服药条件是否便利)、经济因素(经济承受力的大小)、环境因素(家庭成员的态度和支持情况、社会、医院支持情况)、医护人员因素(用药指导情况、医患关系)等。

1.2.2服药依从性的调查 采用Morisky-Green服药依从性问卷[4]对患者进行调查，每个条目答案为“否”记0分，“是”记1分，问卷总分为5个条目相加，总分0～1分为高度依从，2～3分为中度依从，4～5分为低度依从。

1.2.3功能锻炼依从性的调查 以腰椎间盘突出症患者术后功能锻炼依从性量表为基础自行设计而成[5]。 该量表共有15个条目，包括身体锻炼依从(9条)、术后注意事项依从(2条)和主动寻求建议依从(4条)3个维度。每个条目采用0～4级评分，分别赋予1、2、3、4分，条目记分方法为15个条目的计分之和为总分，15～30分为高度依从，31～45分为中度依从，46～60分为低度依从。经检验该量表具有较好的信度和效度，能够较好地反映患者出院后功能锻炼的依从状况。

1.2.4资料收集 确认患者接受调查后，由研究者在患者诊断1个月后询问患者服药及功能锻炼相关情况，通过现场填写或电话随访方式向被调查者讲解调查目的，获得知情同意，使用统一引导语指导患者逐条填写或回答问卷，现场填写问卷当场收回。对于文化程度低或视力低下的患者由患者口述，医师代笔进行填写，问卷回收率为100%。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0软件对数据进行分析。计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。患者依从性的影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1腰椎间盘突出症患者服药依从性情况及影响因素分析 结果显示，高度依从69例(22.70%)，中度依从120例(39.47%)，低度依从115例(37.83%)。腰椎间盘突出症患者服药依从性的影响因素为年龄、学历、职业、医保类型、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等级，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 腰椎间盘突出症患者服药依从性的影响因素(n)

续表1 腰椎间盘突出症患者服药依从性的影响因素(n)

2.2腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性及影响因素分析 高度依从62例(20.39%)，中度依从150例(49.34%)，低度依从92例(30.26%)。腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性的影响因素为年龄、学历、职业、医保类型、家庭月收入、治疗方案、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等级、病因及发病机制解释、功能锻炼方法介绍，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性影响因素(n)

续表2 腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性影响因素(n)

表3 服药依从性多因素Logistic回归分析

表4 功能锻炼依从性多因素Logistic回归分析

2.3服药依从性和功能锻炼依从性多因素Logistic回归分析 结果显示，年龄、学历、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等级是影响患者服药依从性的重要因素(P<0.05)，见表3。功能锻炼依从性多因素Logistic回归分析结果表明，年龄、学历、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等级、病因及发病机制解释、功能锻炼方法介绍是影响患者功能锻炼依从性的重要因素(P<0.05),见表4。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是常见病、多发病。药物治疗和腰背肌功能锻炼是治疗该疾病的有效方法之一，科学、规律的服药及有效的功能锻炼，有利于疼痛的缓解，对腰背肌进行有针对性的锻炼，可以增强肌肉的力量和稳定性，使脊柱重新恢复到一个相对稳定的状态，减少腰椎间盘突出症复发[6]。但患者常常因为治疗依从性差，导致症状无法改善或改善不明显。在本研究中，患者的治疗依从性较低，服药高度依从患者仅占22.70%，腰背肌功能锻炼高度依从患者仅占20.39%。低度依从多见于高龄、低学历、低收入、自费医疗等患者。

本研究多因素分析表明，年龄、学历、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等级是患者服药依从性的重要影响因素。患者对疾病发生、发展的认识及药物相关知识的缺乏是导致患者服药依从性不佳的主要原因，很多患者在症状缓解后不再继续服药，自觉症状改善缓慢擅自停药，甚至有些患者为节约药费或期望尽早缓解症状私自增减剂量，导致治疗效果不佳。针对不同类别的患者，临床上应制订不同的宣教、治疗、功能锻炼指导方案及随访方案；如对低学历患者，多采取类比的方法讲解疾病的发生、发展及转归过程，特别注意通俗易懂是取得其治疗依从的要点；对于高龄患者，可应用图文相结合的方式与其沟通，让其理解，同时尽可能同其家属详细交代并写好用药剂量及疗程；尽可能地使用同类别最经济的药物，这可能是低收入及自费医疗患者最大的期望。

疼痛、麻木、肌力的减退可能是患者不愿行腰背肌功能锻炼的重要原因，部分手术患者因术后害怕疼痛，拒绝功能锻炼，导致术后功能恢复不理想[7]。医护人员宣教时应尽早告知患者腰背肌功能锻炼的必要性、重要性及意义，告知非手术患者腰椎间盘突出症疼痛的原因是由于椎间盘突出直接压迫、刺激神经根，导致神经根水肿引起疼痛，或椎间盘破裂、神经根激惹后释放炎性因子引起疼痛；告知患者术后由于局部组织水肿或淤血均可造成局部疼痛，但通过消炎止痛药或物理治疗即可缓解，争取患者主动锻炼，遵医嘱配合治疗。有研究指出，音乐可以让患者感到身心愉悦，同时在功能锻炼时疼痛感觉不明显，心态平和轻松，增强其康复愿望，提高患者对功能锻炼的依从性[8]。此外，腰背肌功能锻炼应循序渐进，频率和幅度需要重点掌握，使患者可以耐受，锻炼时患者感到轻度疼痛，但尚在承受范围内，以此消除其对疼痛的惧怕心理，告知规律锻炼的重要性，从心理上帮助患者消除负性情绪，从而主动、积极配合术后锻炼。

患者在住院期间有医护人员的指导和监督，其治疗依从性往往较好，而出院后失去这一监督，其治疗依从性逐渐降低，促使患者定期复诊或电话随访能提高患者的遵医行为[9]。在患者出院后进行电话随访，实现医疗服务的持续性和延伸性[10]，深化患者治疗依从性的相关认识，巩固患者功能锻炼效果，是以人为本和人文关怀的体现。

综上所述，腰椎间盘突出症患者服药和功能锻炼依从性均较差。为提高此类患者治疗依从性，应对其进行系统的、个体化的健康宣教和定期随访。对低收入、文化程度较低的患者应强调功能锻炼的必要性和有效性，而对收入较高、文化程度较高的患者应加强按医嘱服药的宣教。