莫慧玲，卓传尚，吕旭江，郑丽萍，柳丽娟

福建医科大学孟超肝胆医院检验科，福建福州 350025

肝纤维化是肝脏对病毒、酒精及其他等各种原因引起的慢性炎症刺激所做出的损伤修复反应，是细胞外基质过度沉积、组织重塑与变形的病理过程，是慢性肝炎-肝硬化-肝癌演变的病理基础[1]。由于早期肝纤维化具有可逆转性，因此，肝纤维化的早期诊断和及时干预治疗对于预防肝硬化与肝癌具有重要的意义。

目前临床上主要通过肝组织活检、影像学和血清学标志物的检测对肝纤维化进行诊断。虽然肝组织活检仍是肝纤维化诊断的“金标准”[2]，但肝组织活检存在较高的抽样误差、费用昂贵和侵入性检查等缺点，不适用于肝纤维化进程的动态观测[3]。影像学方法主要基于超声波弹性成像的技术测定肝脏硬度，如FibroScan，其结果与操作者的经验有关，主观性较强，并且对于腹水或肥胖患者假阴性率高。血清学标志物的检测包括传统的肝纤维化4项[透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢNP)、层粘连蛋白(LN)及Ⅳ型胶原(CⅣ)]和无创诊断模型，前者临床意义一直存在争议，后者主要针对特定人群。因此有必要探讨有利于肝纤维化诊断和监测的新的血清学标志物。

有研究显示，肝脏富集表达的壳多糖酶3样蛋白1 (CHI3L1)是一种潜在检测肝纤维化的标志物[4-5]。2018年，该指标作为诊断肝硬化、肝纤维化血清学指标被纳入《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[6]。然而，目前有关CHI3L1在慢性肝病患者肝纤维化分期诊断中应用的报道较少。因此，本研究通过分析400例肝纤维化患者血清CHI3L1和肝纤维化4项指标的表达水平，旨在探讨CHI3L1在慢性肝病患者肝纤维化分期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2016年1月至2018年7月收治的400例慢性肝病患者为研究对象。纳入标准：行肝穿刺活组织检查，有明确的肝纤维化分期。肝纤维化分期标准依据改良Scheuer评分系统：S0期为无肝纤维化，S1期为仅门静脉周围纤维化，S2期为在S1期基础上有隔膜形成，S3期为广泛隔膜形成，S4期为早期肝硬化。肝纤维化、显著肝纤维化和重度肝纤维化的定义标准分别为Scheuer分期S1～S4期、S2～S4期和S3～S4期。排除药物性肝炎、淤胆型肝炎、肝癌等患者。400例患者中，S0期28例(S0期组)，S1期138例(S1期组)，S2期89例(S2期组)，S3期78例(S3期组)，S4期67例(S4期组)。另选择60例无肝炎病史，血生化全套、血常规、甲胎蛋白(AFP)等检测及肝脏彩超影像学检查未发现异常的本院职工作为健康对照组。各组一般资料比较见表1。

1.2方法 抽取所有研究对象清晨空腹静脉血，放入真空干燥采血管中，3 000 r/min离心5 min，分离血清后进行检测。

表1 各组一般资料比较

1.2.1CHI3L1的检测 采用CHI3L1 ELISA试剂盒(杭州普望生物技术有限公司)进行检测，严格按试剂说明书作操检测血清CHI3L1，采用安图PHOMO酶标仪测定光密度值。

1.2.2肝纤维化4项检测 采用Maglumi 2000 plus(深圳新产业)全自动化学发光分析仪及配套试剂检测血清HA、LN、PⅢNP和CⅣ水平，严格按试剂和仪器操作说明书操作。

1.3统计学处理 采用SPSS23.0统计软件对数据进行分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(P25，P75)]表示，多组间比较采用非参数秩和检验 (Kruskall-WallisH检验)，两组间比较采用 Mann-WhitneyU检验；应用Medcalc 18.1.1计算各标志物单独及联合检测的曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组研究对象血清CHI3L1和肝纤维化4项指标的表达水平比较 不同肝纤维化分期的患者血清CHI3L1水平随着肝纤维化程度的加重而升高(H=165.543，P<0.001)，S3期和S4期组患者比较，差异无统计学意义(P=0.243)。肝纤维化4项指标比较结果显示，S2期组患者HA、LN、PⅢNP、CⅣ水平高于S1期组，差异有统计学意义(P<0.05)；S3期组患者PⅢNP、CⅣ水平高于S2期组，差异有统计学意义(P<0.05)；S4期组患者PⅢNP、CⅣ水平高于S3期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2CHI3L1诊断肝纤维化的效能 CHI3L1诊断有肝纤维化和无肝纤维化的AUC为0.830，阈值为81.6 ng/mL，灵敏度为59.30%，特异度为95.45%。

2.3CHI3L1和肝纤维化4项指标单独和联合检测诊断显著肝纤维化的效能分析 CHI3L1诊断显著肝纤维化的AUC为0.847，高于HA(0.703)、LN(0.639)、PⅢNP(0.743)、CⅣ(0.774)，差异有统计学意义(P<0.05)；CHI3L1诊断显著肝纤维化的阈值为85.1 ng/mL，灵敏度和特异度分别为72.96%和84.07%；CHI3L1单独检测和与HA、LN、PⅢNP、CⅣ两两联合检测的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。联合检测不能提高对显著肝纤维化的诊断效能，见表3。

表2 各组研究对象血清CHI3L1和肝纤维化4项指标的表达水平比较[ng/mL,M(P25，P75)]

注：与S1期组比较，*P<0.05；与S2期组比较，#P<0.05；与S3期组比较，▲P<0.05。

2.4CHI3L1和肝纤维化4项指标单独及联合检测诊断重度肝纤维化的效能分析 CHI3L1单独检测诊断重度纤维化的阈值为94.6 ng/mL，灵敏度和特异度分别为75.86%和79.62%；AUC为0.845(95%CI：0.806～0.878)，高于HA(0.677)、LN(0.662)、PⅢNP(0.767)和CⅣ(0.789)，差异有统计学意义(P<0.05)；CHI3L1单独检测和与HA、LN、PⅢNP、CⅣ两两联合检测的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。联合检测未能显著提高对重度肝纤维化的诊断效能，见表4。

表3 CHI3L1和肝纤维化4项指标单独和联合检测诊断显著肝纤维化的效能分析

表4 CHI3L1 和肝纤维化4项指标单独及联合检测诊断重度肝纤维化的效能分析

3 讨 论

本研究分析了400例慢性肝病患者和60例健康对照组研究对象的血清CHI3L1水平，并比较了不同肝纤维化分期患者的CHI3L1水平，结果显示，慢性肝病患者血清CHI3L1水平随着纤维化程度进展而升高；CHI3L1诊断显著肝纤维化的AUC为0.847，阈值为85.1 ng/mL，灵敏度和特异度分别为72.96%和84.07%。相关指南中指出，开始抗病毒治疗的适应证是确定肝纤维化进展程度在S2期及以上[7]。因此，血清CHI3L1可有效辅助诊断肝纤维化程度，对于不适合肝穿刺和不愿进行肝穿刺的患者，更加实用，而且可以降低肝穿刺的风险。

HUANG等[8]分析了慢性乙型肝炎患者CHI3L1水平与肝纤维化程度的相关性，结果显示，血清CHI3L1水平可以区分S2与S3/S4期肝纤维化或肝硬化。国内文献也报道了血清CHI3L1在肝硬化中具有较好的诊断效能[9-10]。肝穿刺是判断肝纤维化程度的“金标准”，但由于肝活检所取的标本量只占整个肝脏的1/50 000，且肝纤维化的分布不均匀，导致肝穿刺的误差也较高。REGEV等[11]对124例丙型肝炎患者进行分析，对腹腔镜下肝活检的肝左叶及右叶标本进行比较，结果发现，24%的患者左右叶炎症诊断不一致，33%的患者肝纤维化诊断不一致，14.5%的患者一叶有肝硬化，另一叶没有肝硬化。因此，采用肝穿刺技术对肝纤维化分期进行诊断受到一定局限。

本研究比较了CHI3L1和肝纤维化4项指标单独和联合检测的诊断效能，结果显示，CHI3L1 在诊断显著肝纤维化和重度肝纤维化AUC均高于HA、LN、PⅢNP和CⅣ，差异有统计学意义(P<0.05)。RATH等[12]发现，CHI3L1与HA、LN、前胶原1C端相比有更高的检测准确率，且可以增加肝脏硬度测定值(LSM)的监测精确度[11]，本研究结果与其相似。

CHI3L1属于哺乳动物几丁酶家族成员之一，具有多种生物学活性，参与炎性反应，调节细胞增殖、细胞黏附、细胞迁移和细胞激活等过程[4]。有研究显示，慢性肝炎患者血清CHI3L1水平升高，而在抗病毒药物治疗后随着炎症的控制，血清CHI3L1水平随之降低[13]。近年研究显示，肝内CHI3L1主要来源于肝巨噬细胞及肝星状细胞等，是成纤维细胞和肝星状细胞的生长因子，可激活肝星状细胞并促进造血干细胞分化为肌纤维母细胞，表达平滑肌肌动蛋白 (a-sMA) 及细胞珠蛋白，分泌大量细胞外基质蛋白，包括胶原纤维Ⅰ型和Ⅲ型，导致肝纤维化形成。因此，CHI3L1可能是导致肝纤维化形成的潜在标志物。丹麦学者发现，慢性肝病患者几丁质酶-3样蛋白YKL-40升高，免疫组化显示壳酶蛋白在肝纤维化区域染色阳性，尤其是在肝纤维化活跃的区域，提示YKL-40可能与肝纤维化的程度有关[14]。CHI3L1通过参与炎性反应、细胞增殖分化和促进细胞外基质重塑参与肝纤维化过程，与肝纤维化严重程度有关[15-16]。

本研究以肝穿刺活检分期结果为依据，由于肝穿刺活检为有创检查，愿意接受穿刺活检的轻度慢性肝病患者较少，因此，需要进一步扩大S0期样本量，验证阈值，同时进一步验证其临床应用价值。

综上所述，CHI3L1在无创诊断肝纤维化，特别是诊断S2期及以上的肝纤维化的价值较高。无创诊断肝纤维化技术将有利于慢乙型肝炎患者肝纤维化的筛查，提高治疗率，极大程度地避免因为患者拒绝肝穿刺而导致的漏诊和漏治，对于降低严重肝病的发生率具有重要的意义。