陈 强，杨 悦，庄志成，徐文娟，何淑卿，李佩诗，陈 红，杨秉娇，杨丽勇，黄 兵，耿秀梅，周 翔

(1.珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519001；2.佛山市顺德区妇幼保健院，广东 佛山 528300；3.珠海市香洲区人民医院，广东 珠海 519070；4.湛江市霞山妇幼保健院，广东 湛江 524013；5.珠海高新技术产业开发区金鼎社区卫生服务中心，广东 珠海 519008)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一组儿童神经发育障碍性疾病，以社会交往、情感沟通障碍及重复、刻板的爱好和行为模式为基本特征[1]。尽管目前医疗条件还无法治愈ASD，但神经生物学研究证实，年龄越小的儿童，大脑具有经验期待和经验依赖的突触形成(即神经系统的可塑性)能力越强；研究发现，后天丰富和恰当的环境刺激使先天发育障碍的ASD患儿大脑有重回正常发育轨道的可能[2]。如果在生命早期对ASD儿童进行强化、系统的康复治疗，绝大部分ASD儿童的症状会有不同程度的改善，部分儿童甚至可以达到社会功能“正常”状态，成年后具备完全独立生活、学习和工作的能力[3-4]。而没有经过恰当康复治疗的ASD儿童，难以适应正常生活，往往需要不同程度的照料，大多数终生处于残疾状态。由于ASD生物学基础尚不明确，缺乏特异性的生物标记物，其诊断往往依赖于医生对儿童行为进行观察及家长对儿童行为的有效描述。现有研究提示8～12月龄的ASD儿童已经出现一定程度的行为异常[5-6]；不幸的是，绝大多数家长及非专科医生并没有识别ASD儿童早期行为特征的能力[7]，往往等到患儿3岁后才发现，造成诊断延迟，使得相当一部分ASD儿童失去最为重要的早期干预机会，导致后续治疗困难。而迄今为止，理应承担发育障碍早期筛查的妇幼保健机构多数并没有把ASD的早期筛查纳入日常工作[8]，同时也缺乏恰当、适宜的ASD早期筛查管理模式。因此，本文在珠海市ASD二级早期筛查模式(指初级卫生保健机构进行一级筛查、专科确诊的早期筛查模式)的基础上，拟对广东省不同地区应用该筛查模式的效果进行分析比较，从而探索ASD早期筛查及管理模式。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择2017年7月至2018年12月在珠海市某社区卫生服务中心、某区人民医院预防保健科、佛山市某区妇幼保健院及湛江市某区妇幼保健院健康体检的16个月～3岁儿童共计4 822人作为筛查对象。

1.2方法

1.2.1制定ASD早期筛查模式

在珠海市ASD二级早期筛查模式基础上，把该模式推广到广东省不同地区(佛山市顺德区、湛江市霞山区)。珠海市ASD二级早期筛查模式是指在ASD的早期筛查中，依托初级卫生保健机构或保健科室，针对16个月～3岁正常体检儿童，在家长知情同意下填写相应的筛查问卷，并对问卷初筛阳性儿童进行诊断性观察及评估，确诊其是否为(可疑)ASD儿童，以达到早期筛查ASD儿童的目的。筛查以婴幼儿孤独症量表中文简化版(Chinese simplified version of M-CHAT，M-CHAT中文简化版)为一级筛查工具，即对于所有适龄范围内的正常体检儿童，均让家长对其进行M-CHAT中文简化版的评估；针对一级筛查结果阳性儿童，进行二级专科确诊，也就是筛查阳性儿童转诊至当地(市)具有诊断资质的专科门诊进行确诊；筛查阴性结果儿童按照一般体检常规进行随访。

1.2.2 M-CHAT中文简化版

M-CHAT中文简化版用于筛查16个月～3岁的婴幼儿是否存在ASD的风险，共计18个条目，由熟悉孩子的养育者对孩子行为表现进行四级评分，记为3、2、1、0；但15项和17项为反向计分项目，计分标准为0、1、2、3。根据龚郁杏等[9]的研究结果，以13分为筛查界限分(阳性界值)的时候，问卷整体具有对ASD筛查的最佳信、效度，此时灵敏度和特异度分别为0.92和0.83。本研究也选择13分及以上为筛查界值(阳性)。

1.2.3儿童孤独症评定量表

儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)编制于20世纪80年代初，是医师或儿童心理测验专职人员的他评量表，主要适用于2岁及以上儿童。CARS从15个主要方面对ASD儿童进行评估，每项按四级评分(1～4分)，得分越高，说明ASD症状越明显。其对ASD的敏感性为0.86、特异性为0.79[10]。本次研究以总分30分为界限分。

1.2.4确诊标准

对一级筛查阳性的可疑儿童，由2名专科医师进行病史询问及行为观察，2岁以上儿童结合CARS得分(≥30分)并符合《美国精神障碍诊断统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-5)[11]中ASD的诊断标准者最终诊断为ASD儿童；2岁以下儿童表现符合DSM-5标准者诊断为疑似ASD儿童。

1.3统计学方法

应用Excel进行数据录入，采用SAS 9.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用例数(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本次研究共计筛查4 822人。其中在珠海市共计筛查2 183人，收回有效问卷1 904份，回收率为87.22%；一级筛查阳性236人，阳性率为12.40%；最终确诊ASD儿童(包括疑似)18人，确诊率为0.95%。在佛山市某区共计筛查2 000人，收回有效问卷1 894份，回收率为94.70%；一级筛查阳性218人，阳性率为11.51%；最终确诊ASD儿童(包括疑似)12人，确诊率为0.63%。在湛江市某区共计筛查639人，收回有效问卷589份，回收率为92.17%；一级筛查阳性77人，阳性率为13.07%；最终确诊ASD儿童(包括疑似)3人，确诊率为0.51%。3个地区问卷回收率、阳性率、确诊率之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同地区ASD初筛及确诊比较(n)

3讨论

3.1 ASD早期筛查的意义

早期筛查是相对于“传统诊断”的一种疾病诊疗模式。ASD中所谓“传统诊断”，指的是家长或老师发现儿童行为异常，再经由发育行为儿科医生、精神科医生、行为分析师等对儿童进行行为观察及诊断的常规的ASD诊疗模式[12]。这种诊疗模式，虽然能有效诊断ASD儿童，但其效率不高，缺乏“预防风险”的意识，往往导致ASD儿童诊断时间延迟，给后期治疗带来巨大的困难[13]。既往研究也发现，ASD儿童大脑其实具有很强的可塑性，早期规范的干预，能使ASD患儿更好地融入社会并正常生活。近年来，有临床对照研究表明小年龄段儿童，尤其是2岁以内的儿童，神经可塑性强，行为问题不突出，早期强化行为治疗能够最大程度改善这些儿童的认知、语言及社会适应能力[14]。现代医学发展到今天，对ASD的诊疗已经从传统的医疗模式转变到“预防风险”模式，在该模式中，如果发现儿童存在ASD风险，在诊断前即可开始进行筛查，对筛查未通过的“高危”儿童即可进行早期干预，以达到收益的最大化。因此，早期筛查在ASD儿童的诊疗过程中，具有非常重要的意义，这在国内外均是如此[15-18]。如美国儿科学会(AAP)建议所有美国儿童在9月、18月和24月常规体检时都必须做ASD一级筛查；如果存在阳性结果，则进入二级筛查；如果二级筛查结果仍然为阳性，应立即转入ASD临床诊断及早期干预。我国卫计委在2013年发表了《儿童心理保健技术规范》，也建议有条件的地区对ASD儿童进行早期筛查，以促进ASD儿童的康复治疗，减轻或逆转其残疾状态[19]。由于小年龄段ASD儿童行为症状不典型，家长及基层卫生保健人员对其行为表现的识别度较低，缺乏相应的生物标记物等等现实情况，量表筛查成为早期发现ASD的主要方法之一[20]。近年来，虽然大量早期筛查量表的开发和应用极大地促进了3岁前ASD早期筛查工作，并在事实上促进了ASD的早期干预。但仍然有相当数量的ASD儿童进入普通幼儿园，直到5岁左右才能被发现，从而错过最佳干预期[21]，原因之一在于没有建立有效的ASD早期筛查模式，缺乏有效发现ASD高危儿童的筛查途径。由此可见，自由来诊的传统ASD诊疗模式，往往导致ASD得不到有效的干预；发展切实可行的ASD早期筛查模式，形成快速、简便、经济的筛查流程，对早期发现ASD高危儿童，改善其预后、减轻患者家庭经济负担、减轻社会压力具有重要的现实意义。

3.2 ASD早期筛查模式的效果及可行性分析

在临床工作中，我们认为对于儿童早期发育异常，第一发现人应该是养育孩子的家长或基层保健医师。但在我们前期的调研工作中，尽管经过新闻媒体大量宣传，家长对ASD行为表现的认识仍然很少；而基层保健医生对ASD知晓率、认识率也较低，加之其日常体检的工作十分繁忙，种种情况在相当程度上阻碍了ASD患儿的早期发现工作，导致ASD儿童的漏诊，延误了ASD儿童的最佳康复治疗时机。我们认为，如果在基层医疗机构通过简要问卷的形式让家长对儿童行为进行初步描述以筛查ASD高风险儿童，既可以不增加社区保健医生日常工作量，又可以筛查出可疑ASD儿童转至相应的医疗机构，那么大多数的基层卫生保健人员都能够支持配合，家长也能接受。本次研究也发现，在ASD早期筛查过程中，选择M-CHAT中文简化版为一级筛查工具，对筛查阳性儿童随即进行专科确诊的ASD二级早期筛查模式，具有良好的ASD儿童早期发现率，并且在不同地区具有相似的筛查效果，提示该模式可以作为ASD早期筛查模式之一，具有一定的实用价值。结合我们之前的研究，如果该模式能建立在信息化的基础之上，其效率会更高，操作更为简便，可复制性更强，对卫生资源占用将最少，同时不加重家长的经济负担，性价比高，值得大范围推广。

3.3本研究不足和改进建议

本次筛查模式效果的研究仅仅选择了少量几个地区进行调查研究，且样本量并不大，使得结果的解释相对受限。同时，尽管在筛查前已经对相关卫生保健人员进行过专业培训和健康内容宣教，包括对M-CHAT中文简化版使用进行培训，但仍然发现在筛查过程中，有部分基层卫生保健人员仍然对问卷的计分不熟悉，对ASD的认识不足，这表明还需要不断提高基层卫生保健医务人员对ASD的认识，重视早期筛查的重要性，做好阳性儿童的检出、转介及随访。其中，除外珠海本地，本次研究其他地区没有实现信息的快速传递，缺乏相应的信息工作系统，提示在今后的工作中，建立标准化的ASD早期筛查信息系统(可参考珠海模式，把ASD早期筛查信息系统与儿童保健系统合二为一，提高该信息系统的点击率，也提高ASD早期筛查工作的效率)是必要的、也是必须的。

综上所述，我们有理由相信，如果在我国三级妇幼保健体系中，将三级妇幼保健资源联合基层卫生服务机构，构建一个针对ASD儿童筛查、诊断、康复、治疗的信息化早期筛查体系，对区域内所有的适龄儿童进行早期筛查、早期诊断、早期康复，可以形成适合本地区经济发展水平及社会现实的、完善的ASD患儿康复指导公共服务体系；这种模式不仅有利于ASD患儿的早期发现及早期治疗，减轻家长和社会的负担，而且对构建和谐社会、提高我国人口素质具有重大意义。