刘 肖

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是视网膜静脉阻塞(RVO)主要分型之一，为眼科常见眼底血管病，具有视网膜血液瘀滞、出血、水肿和静脉迂曲扩张的特点，致患者视力下降。部分患者在阻塞后可出现黄斑水肿和虹膜新生血管，并继发青光眼，造成视力严重受损[1-2]。目前治疗CRVO的方法包括激光治疗、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗等，具有一定效果，但玻璃体腔注射抗VEGF治疗时需频繁注射，且适用性有限[3]。地塞米松玻璃体内植入剂(Ozurdex)是一种经特殊固态聚合物包裹的含有地塞米松的眼内植入物，药效持续时间长，并且能够生物降解[4]。美国和欧洲已经批准将Ozurdex用于RVO的治疗，但其在国内的研究极少。本次研究对100例CRVO患者采用Ozurdex治疗，观察其治疗效果。

1 资料与方法

图1 FFA像，左眼视网膜静脉迂曲扩张，回流迟缓，可见散在微血管瘤样高荧光

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年1月武汉市中心医院100例CRVO患者，均单眼患病。纳入标准：(1)患者自述视力下降，经眼底荧光血管造影(FFA)检查显示视网膜严重水肿，大片毛细血管无灌注区，静脉迂曲扩张，视盘毛细血管扩张，静脉管壁荧光渗漏，出血部位荧光遮蔽，见图1；光学相干断层扫描(OCT)检查可见视网膜隆起，神经上皮间有多个反射囊腔，见图2。(2)治疗前3个月玻璃体腔内未注射过曲安奈德和雷珠单抗。(3)知情同意。排除标准：(1)严重白内障。(2)糖尿病视网膜病变或其他造成视力下降的眼病。(3)全身糖皮质激素使用史。(4)青光眼。患者男57例，女43例，年龄(48.52±13.10)岁，范围22～74岁，患眼眼压(14.08±2.75)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，黄斑中心视网膜厚度(CMT)(850.43±311.75)μm。

图2 OCT像，黄斑中心视网膜隆起，神经上皮间有多个反射囊腔

1.2 方法 所有患者治疗前均进行裂隙灯、眼底照相、OCT及FFA检查等，进行Ozurdex操作前向患眼滴入0.5%左氧氟沙星滴眼液。以盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉，常规消毒眼周。于角膜缘3.5 mm处使用专用注射器向玻璃体内注入Ozurdex，剂量为0.7 mg，注射结束后在结膜囊内涂上妥布霉素眼膏，并将无菌纱布覆于患眼。治疗后第1 d观察患者是否发生注射后反应，并在治疗后3 d采用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴患眼。1个月注射1次，连续注射3个月，之后依据患者病情决定治疗。

1.3 观察指标 所有患者于最后1次注射结束后开始随访，定期来院复查，进行眼底照相、OCT检查，测量其眼压、最佳矫正视力(BCVA)和CMT，并记录不良反应发生情况。

1.4 疗效评价 参照相关文献[5]，根据国际标准视力表行疗效评价，显效：患者视力较治疗前提高超过3行，FFA显示视网膜基本无渗漏，水肿、出血消失，黄斑CMT正常；有效：患者视力较治疗前提高1～3行，FFA显示视网膜局限性渗漏，有轻度水肿和少量出血消失，黄斑CMT显著下降；无效：患者视力较治疗前无改变甚至下降，FFA显示视网膜渗漏加重，水肿和出血明显，黄斑CMT轻度下降。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料用(x±s)表示，行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 显效79例(79.0%)，有效17例(17.0%)，无效4例(4.0%)，总有效率为96.0%。

2.2 治疗前后患者眼压比较 治疗后患者眼压、BCVA高于治疗前(P<0.05)，CMT低于治疗前(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后患者眼压、BCVA和CMT比较(x±s)

注：BCVA为最佳矫正视力，CMT为黄斑中心视网膜厚度。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 视网膜检查结果 眼底照相显示视盘颜色变浅，边界清晰，视网膜纤维层出血基本吸收。OCT检查显示黄斑厚度明显变薄，中心凹可见，上部视网膜层有点状渗出，“棉絮斑”少，视网膜及其下方积液基本吸收，脱落高度显著下降。FFA检查显示视网膜水肿、出血明显减轻，动脉荧光充盈。

2.4 不良反应发生情况 随访期间有13例患者主诉眼部不适，给予氧氟沙星眼膏涂抹后好转；19例眼睛注射部位结膜下少量出血，可自行吸收，无需特殊治疗；17例出现眼压升高超过25 mmHg，给予降眼压药物治疗后控制；3例出现短暂性眼压升高超过50 mmHg，给予口服及局部应用降眼压药物治疗后缓解；4例出现白内障，且程度较深，需进行手术治疗。所有患者均未见继发性青光眼、玻璃体积血、眼睛内部炎症和视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

RVO根据静脉阻塞位置可分为CRVO、半侧视性视网膜静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，而CRVO又可分为缺血型和非缺血型。相较于缺血型，非缺血型病情通常较轻，为阻塞早期，视网膜毛细血管有部分血流灌注。但随着疾病发展，非缺血型向缺血型转变，静脉阻塞加重，毛细血管无灌注面积越来越广，当其完全无灌注时，提示非缺血型已转变为缺血型[6]。对于缺血型CRVO患者而言，其视网膜出血多，黄斑水肿明显，可继发新生血管性青光眼，造成不可逆性视力严重损伤。因此，需尽早采取有效措施对CRVO患者进行治疗，以改善患者视力。

经过GENEVA研究，Ozurdex治疗RVO已获得美国食品与药品管理局认可[7]。Ozurdex可长时间向玻璃体腔内释放地塞米松，发挥抗炎作用，抑制炎症反应，减轻血管通透性，稳定内皮细胞，抑制VEGF合成，减轻血管阻塞，达到治疗效果[8-9]。并且在地塞米松完全释放后，Ozurdex能够全部降解为水及二氧化碳，不会造成有害物质滞留。GENEVA研究显示，经Ozurdex治疗后，41%RVO患者1个月内BCVA能提高超过15个字母。Meyer等[10]研究提示，Ozurdex治疗后2个月，患者视力改善效果最显著。Ferrini等[11]研究发现，Ozurdex治疗后1.9个月，患者BCVA相较于治疗前高出11.5个字母。本研究结果显示，经Ozurdex治疗后，眼底照相显示视网膜纤维层出血基本吸收，OCT检查显示黄斑厚度明显变薄，视网膜及其下方积液基本吸收，脱落高度显著下降，FFA检查显示视网膜水肿、出血明显减轻，患者BCVA相较于治疗前平均高出12.95个字母，而CMT较治疗前平均下降485.14，与前文报道相符，可见对CRVO患者进行Ozurdex治疗，能改善患者视力，减轻黄斑水肿。

关于Ozurdex治疗的不良反应，一直是国内外学者探究重点。研究显示，Ozurdex治疗后短时间内发生较多的不良反应为眼压升高[12]。本结果中，患者治疗后眼压明显升高，且有17例出现眼压升高超过25 mmHg，3例出现短暂性升高超过50 mmHg。而GENEVA研究中，Ozurdex治疗2个月内眼压升高最显著，其中眼压升高超过25 mmHg所占比例为16.00%，与本次结果一致。除眼压升高外，结膜下出血也是Ozurdex治疗后常见不良反应。本次随访期间发现19例患者眼睛注射部位结膜下少量出血，程度较轻，可自行吸收，不会对患者造成明显不适。另有13例患者主诉眼部不适，给予氧氟沙星眼膏涂抹后好转。

地塞米松属于糖皮质激素，患者进行治疗时需注意其副反应，而白内障作为其主要副反应之一，也受到众多医学研究者重视[13]。本次有4例患者发生明显白内障，占比4.0%。而一般认为6个月随访中白内障进展比例为7.3%～13.3%[14]，相对本研究结果较高，可能与本次研究随访时间较短有关。资料显示，1年及以上随访对糖皮质激素引起的晶状体不良反应观察效果更显著，尤其是多次注射Ozurdex[15]。这也显示了本研究的不足之处：随访时间较短，无法有效观察地塞米松对晶状体的影响。

综上所述，对CRVO患者进行Ozurdex治疗，可在短时间内提高视力，降低CMT，获得较好早期效果。但因本研究随访时间较短，对患者后期视力和CMT变化暂不清楚，且Ozurdex治疗后易发生眼压升高，少数患者出现白内障进展，因此在后期还需针对上述问题予以进一步研究。