梁周　曹博　詹柱享

【摘要】 目的 观察血府逐瘀汤预防闭合性跟骨骨折术后皮瓣坏死、切口感染的疗效。方法 60例闭合性跟骨骨折患者， 随机分为治疗组和对照组， 每组30例。两组患者均给予经外侧“L”形切口入路骨折内固定术治疗， 对照组患者术后给予基础治疗， 治疗组术后在对照组基础上加用血府逐瘀汤加减口服治疗。对两组患者进行2～5个月的随访， 观察比较两组患者术后并发症（皮瓣坏死、切口感染）发生情况。结果 两组患者均进行2～5个月的随访， 平均随访时间为3.3个月。治疗组出现2例皮瓣坏死， 经3～4周换药后愈合;无切口感染病例;并发症发生率为6.7%， 对照组出现5例皮瓣坏死， 坏死层次较深， 将坏死组织清除， 并经4～5周换药后愈合;3例切口感染， 经行细菌培养， 据药敏用药及换药5～7周后愈合;并发症发生率为26.7%。治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 血府逐瘀汤能确切降低闭合性跟骨骨折术后皮瓣坏死及切口感染发生几率， 提高疗效。

【关键词】 闭合性跟骨骨折;血府逐瘀汤;切口感染;皮瓣坏死;经外侧“L”形切口入路骨折内固定术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.082

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一， 其致伤因素多为高处坠落或车祸伤， 伤者多为青壮年， 且多为关节内骨折， 致残率高。错误的进行保守治疗或手术治疗不成功是导致跟骨骨折畸形愈合的主要原因[1]。对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折， 临床上常采用扩大外侧“L”形切口进行内固定手术治疗， 该切口有显露广泛、可在直视下将关节面骨折解剖复位及安装钢板便利等优点， 但由于皮瓣剥离范围大， 导致血运破坏， 术后皮瓣坏死及切口感染等并发症发生风险较高。相关学者报道术后切口并发症发生率高达10%～27%， 严重影响了临床疗效[2]。血府逐瘀汤由清代名医王清任所创， 由四逆散合四物汤加减化裁而成， 可通治气滞血瘀诸症， 是活血行气、化瘀止痛的代表方剂。本科自2015年3月～2019年3月采用血府逐瘀汤加减治疗的闭合性跟骨骨折术后患者30例， 取得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2015年3月～2019年3月采用外侧“L”形切口手术治疗的闭合性跟骨骨折患者60例， 随机分為治疗组和对照组， 每组30例。对照组中男22例， 女8例;年龄19～67岁， 平均年龄（47.5±9.5）岁;Sanders分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例;损伤原因：高处坠落伤22例， 车祸伤8例;基础疾病：高血压3例， 糖尿病5例;吸烟5例， 吸烟<20支/d。治疗组中男25例， 女5例;年龄21～63岁， 平均年龄（49.3±9.5）岁;Sanders分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例;损伤原因：高处坠落伤25例， 车祸伤5例;基础疾病：高血压5例， 糖尿病3例;吸烟4例， 吸烟<20支/d。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>O.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前准备 入院后， 两组患者均禁烟， 卧床休息， 抬高患肢， 冰敷， 予甘露醇125 ml q.8 h.静脉滴注脱水消肿， 并指导患者行下肢肌肉等长收缩等功能锻炼， 以利肿胀消褪。待局部皮肤出现皱褶后再进行手术治疗。对于合并糖尿病、高血压病者， 应控制好血糖及血压， 使其达到手术要求。术前30 min应用头孢呋辛1.5 g静脉滴注预防感染。

1. 2. 2 手术方法 两组患者均给予经外侧“L”形切口入路骨折内固定术治疗。手术在腰硬麻下进行， 侧卧位， 于大腿根部上好气性止血带。采取标准外侧“L”形切口， 全层切开跟骨外侧软组织直达骨膜， 紧贴跟骨外侧壁剥离皮瓣以显露跟骨， 注意勿使皮瓣分层， 将腓骨长短肌腱及腓肠神经包含在皮瓣之内。切口垂直支应在跟腱前缘处， 水平支应在赤白肉际交汇处， 转角稍圆钝， 勿使垂直支过于靠前及水平支靠上以防误伤足跟外侧皮瓣营养血管， 保护组织血运。向骰骨及外踝、距骨各穿入1枚克氏针并折弯以牵开皮瓣。妥善复位骨折， 注意恢复跟骨的长度、宽度、高度以及Gissane角和Bohler角， 令关节面恢复平整。如局部骨质缺损明显， 可取自体髂骨或同种异体骨进行植骨治疗。选用合适的跟骨钛板固定骨折， 冲洗术野后放置引流管接负压引流器， 全层间断缝合切口。

1. 2. 3 术后处理 对照组患者给予基础治疗， 患者术后24 h内均予头孢呋辛1.5 g q.8 h.静脉滴注预防感染;24 h术口引流量<50 ml后拔除引流管;术后10 d内应用甘露醇脱水消肿， 并指导患者行功能锻炼以促进肿胀消褪。治疗组在对照组基础上加用血府逐瘀汤加减口服治疗， 组方如下：当归9 g、生地15 g、桃仁12 g、红花5 g、枳壳5 g、赤芍5 g、柴胡6 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎8 g、牛膝10 g。如局部肿胀明显， 则加用泽兰、泽泻、虎杖等药物以增强活血消肿之效。中药1剂/d， 分早晚2次温服， 直至术后20 d。

1. 3 观察指标 两组患者均进行2～5个月的随访， 统计并比较两组患者术后并发症发生情况， 并发症包括皮瓣坏死及切口感染， 并给予对症治疗。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均进行2～5个月的随访， 平均随访时间为3.3个月。治疗组出现2例皮瓣坏死， 经3～4周换药后愈合;无切口感染病例;并发症发生率为6.7%。对照组出现5例皮瓣坏死， 坏死层次较深， 将坏死组织清除， 并经4～5周换药后愈合;3例切口感染， 经行细菌培养， 据药敏用药及换药5～7周后愈合;并发症发生率为26.7%。治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

跟骨骨折为足部常见骨折， 其发病率约占跗骨骨折的60%左右。且随着现代工农业的发展， 发病率有继续上升的趋势。对Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折进行手术内固定治疗， 并达到骨折解剖复位是目前大多数专家的共识[3]。跟骨外侧“L”形切口具有显露广泛、有利于骨折的解剖复位及方便钛板安装等优点， 但也存在皮瓣剥离大、破坏血运、术后发生皮瓣坏死、感染等软组织并发症风险高的缺点， 刘新成等[4]的Meta分析认为， 切口周围软组织坏死及局部感染仍然是跟骨骨折内固定术后的主要并发症。

目前认为导致跟骨骨折术后容易发生皮瓣坏死、切口感染的主要原因如下：①跟骨外侧软组织菲簿， 外伤时由于外力的撞击及移位的骨折块压迫邻近皮肤， 造成软组织挫伤， 影响局部血运[5];②跟骨骨折后往往肿胀明显， 导致组织内压升高， 加剧了血液循环障碍;③局部血运障碍又导致软组织抵抗力下降， 为细菌的滋生提供了良好的培养基， 易于发生感染;④足跟外侧皮肤营养血管主要由跟骨外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉组成， 如果“L”形切口垂直支过于靠前和水平支过于靠上， 则损伤上述动脉的风险明显上升， 皮瓣坏死几率增加[6-8];⑤跟骨外侧组织较为致密， 术中显露良好对皮瓣的持续牵拉也是造成术后易出现皮瓣坏死的重要原因。

血府逐瘀汤出自《医林改错》， 为清代名医王清任所创。全方由生地、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、甘草、柴胡、牛膝共11味中药组成， 组方精妙， 具有气血同治、活血养血、升降同用、攻补兼施的功效， 是行气活血、化瘀止痛的代表方剂， 可通治一切气滞血瘀诸症， 在临床上得到广泛应用。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍行气活血化瘀;生地、当归养血活血， 祛瘀而不伤新;柴胡、枳壳疏肝解郁， 舒畅气机;牛膝引瘀血下行， 疏通经络;桔梗开肺气， 引药上行;柴胡、桔梗主升， 牛膝、枳壳主降， 一升一降使得气机调和， 气行血行， 瘀去新生;甘草缓急止痛， 调和诸药。如患肢肿胀明显， 可加入虎杖、泽兰、猪苓、泽泻等药物以加强活血利水消肿之效。现代药理学认为， 活血化瘀中药能改善血管通透性和局部微循环， 消除炎症， 改善局部营养供应， 促进组织修复和再生[9， 10]。

《素问·阴阳应象大论》指出：“气伤痛， 形伤肿”。《普济方·折伤门》中有“若因伤折， 血动经络， 血行之道不得宣通， 瘀积不散， 则为肿、为痛”之说。跟骨骨折术后为损伤初期， 此期病机为外伤致骨骼脉络受损， 血溢脈外， 积而成瘀， 导致局部肿胀瘀青;瘀阻于内， 气机运行受阻， 不通则痛， 故见局部疼痛不适。《血证论·瘀血》言：“此血在身， 不能加于好血， 而反阻新血之化机”， 所以跟骨骨折瘀滞甚者， 瘀阻于内， 新血不生， 局部得不到新鲜血液的濡养， 最终导致皮肤软组织瘀黑、坏死， 病机总以气滞血瘀为主。治疗方面， 清陈士铎《辨证录·接骨门》谓：“内治之法必须以活血去瘀为先， 血不能活则瘀不能去”， 《圣济总录》言：“若因折伤内动经络， 血行之道不得宣通， 瘀积不散则为肿为痛， 治宜除去恶瘀”， 均明确指出了骨折初期活血化瘀疗法的重要性， 这正与血府逐瘀汤方义契合。

在临床中， 采用外侧“L”形切口入路行骨折内固定术的跟骨骨折患者根据辨证积极给予血府逐瘀汤口服治疗， 取得了令人满意的效果。对照组发生5例皮瓣坏死， 3例切口感染， 并发症发生率为26.7%;治疗组发生2例皮瓣坏死， 无切口感染病例， 并发症发生率为6.7%;治疗组患者的并发症发生率显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 血府逐瘀汤预防跟骨骨折术后皮瓣坏死及切口感染的疗效确切， 值得在临床推广。

参考文献

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[4] 刘新成， 陈雁西， 俞光荣. 手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析. 中华创伤杂志， 2010， 26（2）：109-113.

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[9] 徐才伟， 陈伟， 白久泉. 中西医结合疗法预防跟骨骨折术后皮瓣坏死. 按摩与康复医学， 2010， 1（14）：95-96.

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[收稿日期：2019-06-13]