李流清　林婷婷

【摘要】 目的 探讨立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血的临床应用价值。方法 50例确诊为脑干出血患者， 随机分为研究组和对照组， 每组25例。对照组患者行常规治疗， 研究组患者行立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗。比较两组患者的并发症发生情况、住院时间、预后疗效、死亡情况。结果 随访3个月， 研究组患者的并发症发生率64.0%低于对照组的92.0%， 差异具有统计学意义（χ2=5.711， P<0.05）。研究组患者的住院时间为（33.7±2.3）d， 明显短于对照组的（45.6±2.5）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者中治愈3例， 显效12例， 好转7例， 无效3例;对照组患者中治愈1例， 显效7例， 好转7例， 无效10例;研究组患者的治疗总有效率88.0%显著高于对照组的60.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访12个月， 研究组患者中死亡2例， 死亡率为8.0%;对照组患者中死亡9例， 死亡率为36.0%;研究组患者的死亡率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血是一种积极可行的方法， 有效的新型治疗手段可大大降低脑干出血的死亡率， 缩短住院天数， 节省医疗费用， 提高患者生活质量。

【关键词】 立体定向技术;脑干出血;血肿内置管引流;尿激酶灌注;腰大池外引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.018

脑干出血是指非外伤引起的成人颅内大小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。脑干出血是一种发病急、病情危重、发病率极高的疾病[1]。在所有脑出血疾病中， 脑干出血的死亡率最高， 预后最差。脑干出血的一般治疗原则是安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能、防治并发症等。传统治疗方法的治愈率低， 并发症的发生率高， 预后疗效不是很理想。随着近年来脑外科挤术的进展， 立体定向技术引起了越来越多的医学工作者的关注和重视[2]， 本次研究主要选取本院的脑干出血的患者作为研究对象， 分析立体定向技术实施血肿内置管引流結合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血的临床疗效， 现结合其各临床资料详细报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院在2017年1月～2018年4月收治的脑干出血患者50例作为研究对象， 患者均表现为昏迷、脑干出血合并明显脑积水等症状。将其随机分为对照组和研究组， 每组25例。对照组男17例， 女8例;年龄最小42岁， 最大71岁， 平均年龄（54.25±5.59）岁。研究组男15例， 女10例;年龄最小43岁， 最大75岁， 平均年龄（54.87±6.71）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。本次研究在患者均知晓其目的与内容的条件下开展， 所有患者均自愿签署知情同意书。纳入标准：出血量≥5 ml， 格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分为4～7分， 合并有明显脑积水， 无慢性基础病， 年龄42～75岁。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 行传统立体定向手术治疗。首先进行局部麻醉， 安装定向头架， 接着经CT扫描定位血肿的最大横截面， 采用配套的系统计算靶点的坐标参数及手术参数， 根据确定的靶点坐标参数安装定位导向装置， 在硬脑膜窦下中线旁约2～3 cm切口， 切口长度以2.5 cm为宜， 行压迫止血。根据事先确定好的穿刺方向采用颅骨钻开硬脑膜， 将引流管套在穿刺针上经导向仪缓慢送入脑组织靶点， 取出穿刺针， 留置引流， 颅孔处采用明胶海绵（湿润的）止血。同时给予患者脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理， 维持生命功能防治并发症等常规治疗。并密切观察患者意识、生命征、瞳孔等变化， 必要时采取干预及对症处理。

1. 2. 2 研究组 行立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗。研究组患者在对照组基础上复查CT以确定引流管位置在血肿中心， 排除术后并发症后， 术后立刻经引流管内注尿激酶， 注入尿激酶1～3万U/次， 夹闭引流管2～4 h后放开， 2次/d， 连续3～5 d。其中内注尿激酶总次数应根据患者血肿量大小及引流情况而定。此外需要密切观察引流情况， 查脑脊液常规、脑脊液生化及脑脊液培养， 为了尽可能降低颅内感染的发生率， 应尽早拔除血肿腔引流管， 待脑积水缓解后， 24 h内立即施行腰大池置管术， 继续释放脑脊液， 引流血肿， 以缓解颅内压。直到血肿引流干净脑积水缓解， 复查脑脊液基本正常后择期拔除腰大池引流管即可。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的死亡情况、术后并发症发生情况、住院时间、预后疗效。随访12个月， 预后疗效判定采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）， 判定标准[3]：①治愈：患者的NIHSS评分较术前减少>90%， 生活能自理;②显效：患者的NIHSS评分较术前减少40%～90%， 有一定的自主生活能力;③好转：患者的NIHSS评分较前减少18%～45%;④无效：患者的NIHSS评分较前减少<18%或增加。总有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。并发症包括肺部感染、消化道出血、泌尿系感染、褥疮。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者住院时间比较 研究组患者的住院时间为（33.7±2.3）d， 明显短于对照组的（45.6±2.5）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 随访3个月， 研究组患者的并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组患者预后疗效比较 研究组患者的治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 4 两组患者随访12个月死亡情况比较 随访12个月， 研究组患者中死亡2例， 死亡率为8.0%;对照组患者中死亡9例， 死亡率为36.0%;研究组患者的死亡率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑干出血是一种发病急、病情危重、死亡率极高的疾病。目前国内外对脑干出血的治疗方法比较单一， 比如通过脑立体定向手术治疗脑干出血治疗[4]， 此方法有一定的疗效， 但留置引流管留置时间过短， 颅内感染的发生率高， 肺部感染和消化道出血等并发症的发生率也较高， 严重影响到患者的生活质量和生命安全， 为临床治疗增加了难度， 必须给予及时有效的治疗措施。

本次研究中， 研究组采用立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血， 研究结果显示：随访3个月， 研究组患者的并发症发生率64.0%低于对照组的92.0%， 差异具有统计学意义（χ2=5.711， P<0.05）。研究组患者的住院时间为（33.7±2.3）d， 明显短于对照组的（45.6±2.5）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者中治愈3例， 显效12例， 好转7例， 无效3例;对照组患者中治愈1例， 显效7例， 好转7例， 无效10例;研究组患者的治疗总有效率88.0%显著高于对照组的60.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访12个月， 研究组患者中死亡2例， 死亡率为8.0%;对照组患者中死亡9例， 死亡率为36.0%;研究组患者的死亡率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可知， 立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血具有较好的治疗效果， 同时也大大提高了患者的預后效果。脑立体定向微创引流术利用脑立体定向仪的球形设计原理[5]， 可任意选择穿刺途径， 避开重要神经功能区或血管集中区域， 使穿刺针到达血肿中心， 引流管贯穿血肿长轴。然后注入尿激酶以溶解血肿， 以促进残余血肿进一步引流排出， 手术简便， 创伤小， 定位精确。此外， 再出血发生率极低， 神经功能恢复也较为理想。结合腰大池持续外引流可在短时间内缓慢、均匀、可控流速地降低颅内压， 改善临床症状， 减轻患者的痛苦， 是清除血性脑脊液的可靠措施。

总之， 立体定向技术实施血肿内置管引流结合尿激酶灌注联合腰大池外引流治疗脑干出血， 损伤小、疗效明显、并发症小、操作简便、且利于病情观察， 建议在临床上广泛推广。

参考文献

[1] 李建国， 王鹏， 陈宝友， 等. 高血压脑干出血的立体定向手术治疗. 中华神经外科杂志， 2009， 25（10）：919-921.

[2] 丁向前， 李泽福. 脑干出血的外科治疗现状及进展. 医学综述， 2017（21）：4252-4255.

[3] 梁阿铭， 韩义娜， 张辉， 等. 立体定向技术在大脑半球出血手术中的应用研究. 中风与神经疾病杂志， 2015， 32（8）：743-744.

[4] 张印停， 王乐， 王俊平， 等. 观察急性脑梗塞应用大剂量尿激酶溶栓治疗的临床效果. 世界最新医学信息文摘， 2018， 18（83）：108.

[5] 褚闻来， 褚正民， 张李涛， 等. 改良式腰大池置管引流联合脑室外引流治疗脑室出血60例体会. 浙江省医学会， 2011：80-82.

[收稿日期：2019-08-05]