陈 曚 张智勉 丁清和 赵 樑

（广州市正骨医院运动创伤科，广东 广州 510030）

髌骨骨折是临床上常见的骨科创伤，可导致伸膝功能障碍及继发髌股关节骨性关节炎。对于髌骨骨折一般要求尽量保留并恢复髌骨完整性[1]。本院于2017年收治一例陈旧性髌骨骨折患者，受伤后未行系统治疗，伤后1年患者尚可下地行走正常、下蹲、遗留膝关节伸直乏力。要求改善膝关节外观、膝关节伸膝力量来诊，本病例较为罕见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，45岁，1年前因跌倒致右髌骨骨折。患者因经济原因拒绝手术，医师予以石膏外固定及药物外敷等保守治疗，患者石膏固定约2周后自行拆除，并扶拐下地行走，患者遗留右膝部畸形、乏力至我院就诊，未诉疼痛等不适。查体：右膝部畸形，膝前空虚，未触及完整髌骨，髌骨上下两极分离状。右膝关节活动正常，活动度-3°～145°，侧翻应力试验（-），前后抽屉试验（-），右膝伸膝肌力 3+级、腘绳肌肌力5级。患者患侧、健侧髌骨上缘近端10cm处股四头肌周径分别为38cm和42cm。X线提示：右髌骨中段断裂，折端分离，断端光整致密，髌腱短缩，符合右髌骨陈旧性骨折。诊断为右髌骨陈旧性骨折。患者要求改善右膝关节外观、伸膝肌力。

1.2 治疗难点

1.2.1 右髌骨陈旧性骨折，断端分别向远近端回缩，股四头肌腱、髌腱萎缩，复位难度较大，可能导致高位髌骨、低位髌骨。

1.2.2 右髌骨断端硬化、局部密度增高，骨折愈合能力差。

1.3 手术方法 取髌前正中前入路。向上至股四头肌肌腱、向下至胫骨结节，术中可见髌骨陈旧性骨折，断端硬化。骨折断端予新鲜化，尝试复位见右股四头肌腱、髌腱萎缩明显，复位困难，其中髌骨远折端无法复位至胫骨平台水平以上。保留髌腱行胫骨结节截骨，截取长约3*1cm骨块，松解股四头肌肌腱，复位骨折块，复位钳临时固定，评估髌骨复位后位置（避免高位、低位髌骨），根据髌骨下极的合适位置，用3枚4.0mm空心螺钉固定胫骨结节骨折块，将胫骨结节骨块超过关节面部分截取备骨折断端植骨用。用2枚直径4.0mm空心螺钉垂直骨折线固定骨折块，断端植入胫骨结节截取下来的松质骨，1股0.8mm钢丝环扎髌骨，1股0.8mm钢丝穿2枚空心钉环扎髌骨，术中测试右髌骨活动度0～90度，髌骨活动轨迹良好，骨折稳定性良好。分层缝合伤口。

1.4 康复方案 术后膝关节伸直位弹力绷带加压包扎，术后膝关节支具固定，2周内伸直位固定，2周之后调节膝关节支具活动度为0°～30°，3周后拐杖行走；4周后膝关节支具活动度为0°～60°，单拐杖行走；嘱每天进行拐杖保护下的平地行走，直至完全负重。

1.5 治疗效果 术后随访18月，最后一次随访时进行疗效评估：查体：右膝关节活动正常，活动度-3°～145°，侧翻应力试验（-），前后抽屉试验（-），右膝伸膝肌力5级、腘绳肌肌力5级。患者患侧、健侧髌骨上缘近端10cm处股四头肌周径分别为40cm和42cm。X线示：右髌骨骨折愈合、右胫骨结节骨块愈合，内固定牢靠。患者要求拆除内固定，予行内固定拆除。

图1 术前X线：右髌骨中段断裂，折端分离，断端光整致密，髌腱短缩。

图2 术后X线示：右髌骨骨折愈合、右胫骨结节骨块愈合，内固定牢靠。患者要求拆除内固定，予行内固定拆除。

3 讨论

陈旧性髌骨骨折为骨折早期治疗不当所致，本例患者由于骨折长时间得不到复位，致股四头肌及髌腱粘连挛缩，髌骨断端分离明显，达到10cm，骨折块部分吸收。最终骨折断端分离明显且伸膝装置严重破坏。伸膝装置包括股四头肌－髌骨－髌腱－胫骨结节，伸膝装置的破坏导致伸膝力量无法传导而失去正常的膝关节活动功能[2]。文献报道，对于髌骨骨折不能复位和稳定固定时，髌骨部分切除和全切除虽会造成股四头肌肌力减弱，但长期随访仍能取得良好结果[3]。本例患者虽然骨折移位、不愈合，术前右膝关节仍保留一定伸膝肌力。陈旧性髌骨骨折常合并髌腱挛缩，致密的髌腱结构不能通过拉伸延长，会导致髌腱与髌骨长度比失常，出现低位髌骨现象，使伸膝装置的结构及股四头肌的平衡性遭到破坏，最终导致膝关节粘连、僵直及骨关节炎等并发症的发生[4]，单纯行股四头肌松解并不能改善此种情况[5]。本例患者通过行胫骨结节截骨上移固定缓解髌腱挛缩，避免出现低位髌骨，术后随访发现胫骨结节骨块愈合良好，髌骨位置合适，膝关节保留良好的功能。

骨折的内固定方式有多种多样，各有优缺点[6]，本例患者选择空心钉的理由是（1）空心钛钉组织相容性好，质地坚硬，抗变形能力大，把持力强。（2）空心钉通过螺纹拧入髌骨骨质内，会对骨折端进行加压，具备了松质骨加压螺钉的力学特性，使断端更加紧密接触。经典的克氏针张力带同样是利用张力带的原理，使骨折端的张应力转变为压力，促进骨折的愈合[7]。但克氏针较软，有弹性，表面光滑，易旋转，滑针，本身不具备加压作用，易出现退针、断针、皮肤皮下组织激惹等并发症。

髌骨陈旧性骨折要警惕术后髌骨骨不连发生，髌骨骨不连的处理要点是（1）充分的断端清理与植骨。（2）软组织及关节囊的充分松解。（3）关节面的解剖复位。（4）牢固可靠的固定。（5）良好的髌前皮肤软组织保护[8]。本例患者通过空心钉牢固的内固定，新鲜化骨折端，自体松质骨骨折断端植骨，稳健的术后康复锻炼方案，取得了良好的效果。

4 小结

胫骨结节上移治疗髌骨陈旧性骨，可代偿髌腱挛缩，避免术后低位髌骨，是一种可行的治疗方案。