康恩胜 王文才 庞文娟

(1.内蒙古科技大学 矿业与煤炭学院，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古科技大学 矿业研究院，内蒙古 包头 014010；3.内蒙古包钢集团公司 焦化厂，内蒙古 包头 014010)

0 引言

受限空间是指封闭或半封闭状态，工作人员能够进入或探入并开展非连续、非常规工作，出入口有限，与外界相对隔离的工作场所。场所内结构复杂或存在潜在危险物质，通风条件较差，容易造成有毒有害气体、易燃易爆物质积聚或氧气含量不足[1]。随着活动范围的扩大，生产生活中一切通风不良、容易造成有毒有害气体聚积或缺氧的设备、设施及场所均视为受限空间[2-3]。引发受限空间作业人员伤亡事故的原因包括有毒有害气体泄露、液体或气体的燃烧及爆炸、空间结构布局不合理等，事故类型包括中毒、窒息、火灾、爆炸、物理伤害、生物伤害等[4-5]。受限空间作业环境复杂，各因素之间相互影响，事故具有突发性，事故发生后施救难度大，施救措施不当容易造成群死群伤的后果。

相关学者从不同角度对受限空间事故的致因、事故发生特点和预防措施进行了研究，但缺少对作业过程不安全行为的产生与安全文化、安全管理之间逻辑关系分析，提出的预防措施往往缺少对事故致因中人的不安全行为的根源分析，难以有效减少作业环节人员的不安全行为。

本文以行为安全“2-4”模型为理论基础，对以往发生事故的原因和特征进行深入研究，分析事故的直接原因、间接原因和根本原因，明确引发事故的主要因素，有针对性地制定防控措施，对有效预防和控制受限空间作业事故伤亡具有重要的指导意义。

1 行为安全“2-4”模型简介

行为安全“2-4”模型是在对海因里希经典事故致因链、近代事故和现代事故致因链综合分析的基础上，结合杜邦公司及美国安全理事会事故来源统计和大量事故案例分析提出的事故致因链[6-7]。模型明确了引发事故的直接原因为不安全动作和不安全物态，间接原因为人的安全知识不足、安全意识不高和安全习惯不佳，认为事故的根本原因是组织的安全管理体系运行不畅，根源原因是安全文化欠缺。模型认为事故的原因包括组织和个人两个层面，包括指导行为、运行行为、习惯性行为、一次性行为4个方面，如下图[8-9]。

图 行为安全“2-4”模型结构图

行为安全“2-4”模型保留了海因里希事故致因链的完整性和系统性[10]，综合考虑事故损失，将“安全管理”表述为“行为控制”。将引发事故的原因划分为直接原因、间接原因、根本原因和根源原因，强调组织和管理的重要性，重点研究安全管理体系和安全文化对事故预防的作用，将应急救援划归为事故预防[11]。模型使事故发生原因更加明确，便于有针对性地制定事故预防对策，在各行业事故分析和预防中得到广泛应用。

2 受限空间事故特点及不安全行为原因分析

对2012年1月至2018年12月我国工贸企业发生的较大和以上级别受限空间伤亡事故进行统计，发生受限空间伤亡事故75起，死亡人数417人，事故类型包括中毒或窒息、溺淹、火灾、爆炸、坍塌、灼烫等[12]。事故致死情况，见下表。

2.1 受限空间事故特点

由上表统计结果可知，受限空间作业较大事故中，一次死亡人数为276人，救援过程死亡人数为141人，占死亡总人数的33.8%。由此可见，受限空间作业条件和影响因素复杂，由于救援措施不当，容易造成事故伤亡扩大化。由中毒或窒息原因造成的一次死亡人数243人，占所有受限空间作业事故总死亡人数的88.04%；救援过程死亡人数135人，占所有救援过程死亡人数的95.7%。这是由于有毒气体和窒息气体多是无色无味或抑制呼吸中枢的，风险隐蔽性较强，危险性较高[13]。缺少相应的检测报警装置时，作业人员很难及时发现危险，由于气体迅速扩散的特性，会在极短时间造成中毒或窒息；救援过程未及时采取合理的防护措施，极容易引发二次伤害[14]。

表 受限空间作业、救援过程死亡情况统计

2.2 受限空间事故不安全行为原因分析

根据“2-4”模型，受限空间事故的直接原因和间接原因共属个人层面原因，直接原因主要包括作业前未进行空气检测、通风不良和作业过程中未正确佩戴报警及个体防护用具等违章操作；间接原因主要为受限空间作业安全知识不足、安全意识欠缺和作业习惯不佳；根本原因是组织管理环节现场的安全管理体系、管理制度不完善，安全教育培训不足等；根源原因是安全文化欠缺导致的安全管理体系不完善。

2.2.1 直接原因分析

直接原因即一次性行为，分为不安全行为和不安全物态两个层面。不安全行为主要体现在受限空间作业人员未经培训无证上岗，不熟悉作业环境的危险因素盲目作业；未按规定办理受限空间作业许可证；作业过程中监护人员缺失或监护方法不当，与作业人员职责不分，监护意识淡薄，作业前缺少对系统风险的识别，结束后不能有效地进行作业监督验收，事故发生后不能及时采取正确有效的施救方法；作业人员缺少正确的操作知识，作业前未进行有效气体置换，作业过程中未进行有效的气体成分分析和检测；作业人员进入受限空间未采取恰当的个体防护措施；作业人员对作业过程不熟悉导致的操作失误；应急救援过程未采取可靠的安全措施盲目施救等。不安全物态来自于习惯性行为引发的不安全物态和对既成事实的不安全物态的错误处置两个方面。包括受限空间危险因素或能量未进行有效隔离；作业前未进行有效气体置换，氧气含量不足；作业空间存在有毒有害气体或形成有害气体的条件；作业区域防护装备配备不足；作业空间监控监测装置缺失。造成人员不安全行为和现场不安全物态存在的因素源于企业日常管理不善形成的作业人员安全意识淡薄等习惯性行为。现场作业环节外化表现为不懂或忽视风险，作业习惯不良，未形成良好的作业习惯。以减少不安全行为和不安全物态为导向的企业安全管理应当首先从文化和制度层面形成健全的安全管理体系，进而逐层分解落实到教育培训、隐患排查、标准作业等各一次性行为当中，并逐渐培养作业人员的安全意识和良好的作业习惯。

2.2.2 间接原因分析

“2-4”模型将事故间接原因定义为人的习惯性行为，改变了国家标准和多数事故调查报告中划分事故间接原因的方法，将管理划分为事故根本原因，认为事故引发者的安全知识、意识、习惯即习惯性行为才是事故的间接原因。将事故引发者以外的其他因素，如安全教育培训不到位、制度不健全等事故企业不当行为归为事故的安全管理体系不完善，为理清事故引发的行为路线，有效提出事故预防措施提供了基础。间接原因主要表现为企业安全管理制度和受限空间作业规程缺失或者执行不利；对作业人员安全培训流于形式，作业人员经培训后并不能有效识别作业环节的危险有害因素，安全意识淡薄，作业习惯不佳；事故应急管理制度不健全，应急救援培训不到位等，最终形成受限空间作业的不安全行为和不安全物态。事故发生的间接原因长期存在于安全管理不到位和员工安全素养不高的企业管理中，一旦遇到现场条件的改变，偏离安全状态，隐患即演化为不安全行为和不安全物态，进而造成事故发生。因此间接原因作为企业安全管理的重要指标是企业是否建立合理的安全文化的外在体现。

2.2.3 根本原因分析

“2-4”模型将安全管理体系不完善即运行行为不当划为事故的根本原因。中毒或窒息是受限空间作业事故伤亡的主要因素，上表统计结果显示，中毒或窒息总死亡人数为378人，占所有受限空间作业事故死亡人数90.6%。根据中毒或窒息死亡统计结果，由作业人员的不安全行为和不安全物态引发的一次事故死亡占总死亡人数的66.2%，由救援过程的盲目施救引发的二次事故死亡人数占33.8%。深入分析其根本原因是事故企业的管理组织行为不当导致的作业人员行为失误。事故企业安全意识欠缺，对受限空间及其风险辨识不清，缺少完善可行的安全管理制度和安全操作规程，导致操作票制度、监护制度等安全制度执行不力，为事故发生埋下隐患。企业对员工的教育培训流于形式，导致员工培训取证与实际操作环节相脱节，企业管理不严造成的作业人员无证上岗，甚至出现有证人员并不从事实际作业的挂证现象；加上实际从事受限空间作业等高风险作业的员工往往学历较低，缺乏对作业过程的风险识别能力和自我保护意识，特别是在事故发生后的应急救援过程中，极容易造成事故伤亡扩大化。另外，企业安全管理落实不到位还表现在安全检测设备、报警装置和防护设施投入不足，增加了事故预防和救援的难度。由此可见，受限空间事故发生根本原因是作业过程中员工的错误行为，特别是一次事故发生后的救援过程，作业人员未能建立正确的事故处理思维而导致的错误动作。改变现场不安全行为和不安全物态的有效途径，必须从企业管理入手，以教育、培训、演练、考核等过程在全体员工中逐步建立安全思维和应急救援能力。

2.2.4 根源原因分析

行为安全“2-4”模型将事故根源原因即指导行为定义为安全文化欠缺。安全文化是企业文化的重要组成部分，包括安全精神文化和安全物质文化两个层面。企业员工的安全思维和安全意识、生产过程的安全作风和安全态度，企业的安全管理理念、管理体制和行为规范等均是安全文化的外在体现。

企业更重视经济利益，对受限空间监控、检测设备，作业人员的个体防护和报警设备投入不足，对作业人员无法起到有效的事故预警和防护作用，更无法保证救援人员的安全；培训流于形式，企业及员工并没有真正将培训作为预防事故发生的重要环节，培训过程中考核不严，发证随意，员工在作业过程中对受限空间的危险因素不能有效识别，作业行为不规范，发生事故后无法采取正确的应急救援措施；企业文化氛围缺失导致员工在作业过程中将受限空间作业等同于一般环境作业，对监护和隔离措施、作业前通风置换和检测过程、个体防护用具的使用等方面不重视。企业安全文化从根源上影响安全管理，良好的企业安全文化对企业形成合理的安全管理体系，克服企业逐利特性导致的安全管理不到位，改善员工的惰性、节能、取巧等心理导致的现场行为不当至关重要。因此从行为、物态、观念、管理与法制文化入手，在管理过程中注重文化引领，通过各项安全管理工作的实施，逐步形成全员参与的企业安全管理体系，明确各层安全生产责任，提升员工安全素养，才能有效减少不安全行为和不安全物态的存在，减少事故发生的概率。

3 基于“2-4”模型预防对策

受限空间作业条件复杂，对现场危险因素识别不清，预警不及时，盲目救援等因素导致事故的进一步扩大。根据“2-4”模型变的事故预防模型，将事故变成安全业绩、将损失改为收益，结合引发受限空间事故的不安全行为原因分析，从个人行为和组织行为两个方面提出事故预防对策。

3.1 受限空间事故预防个人行为防控对策

(1)安全动作。

强化作业人员的安全操作行为，要求员工能够有效辨识作业环境的危险因素，对有中毒或窒息风险的环境，作业前进行气体置换并做好检测。进入有限空间作业和救援时应配备压力大于25MPa的正压式空气呼吸器和有害气体检测报警装置，检查设备有效性后再进行作业，作业中严格执行气体检测规程和呼吸器使用规程。进入有限空间作业的设备符合防火防爆要求，对有高空坠落风险的环境应使用安全带，空间外搭设三脚架。作业过程做到严格执行许可证制度和监护制度，做好工作过程个人防护和救援过程个人防护。开展培训、演练，教育作业人员熟悉救援设备的使用方法和正确的逃生、救援流程，杜绝盲目施救。

(2)安全物态。

在风险区域设置明显的安全警示标志，防止人员误入。存在有害气体的作业环境，作业前关停控制阀，进入受限空间前按照规程完成气体置换，每30min进行一次气体检测。对有中毒或窒息风险的环境安装固定式气体检测和报警装置，配合便携装置共同检测气体成分。对有溺淹和高空坠落风险的作业环境设置隔离设施保证作业人员与危险源的隔离。及时检查更换作业区防护、警报、救援装备，保证设备有效性。

(3)习惯性行为。

事故的间接原因是安全管理体系不健全的具体体现，不断检查完善适合企业生产流程的安全操作规程。对企业负责人、安全管理人员和从事受限空间作业的一线人员开展培训，经考试合格后持证上岗，加强安全知识、安全意识和安全行为习惯。完善应急救援机制，开展救援演练，提升事故应急反应能力。

3.2 受限空间事故预防组织行为防控对策

(1)安全管理体系建设。

“2-4”模型认为个人行为的不安全动作和不安全物态，来源于人员的安全知识欠缺，安全意识不高或日常作业习惯不佳等习惯性行为，受到个人主观意识和组织管理两方面的影响，其根本原因是组织层面的安全管理体系运行不良。因此改善习惯性行为的根本途径在于健全安全管理体系，加强组织安全管理，严格执行安全生产方针、完善组织安全管理结构，强化安全管理程序。针对受限空间作业特点，健全企业安全生产责任制，将安全职责层层落实；制定完善规章，加强作业的安全管理过程控制和不安全行为干预，落实作业现场的监护和监管工作。通过现场检查和沟通的方式，纠正不安全行为，通过心理调查和人因分析深入分析员工不安全行为的原因，帮助员工改善适应受限空间作业的能力。加强安全管理人员和作业人员的培训教育，提升整体安全意识和操作技能。通过动画、视频等有针对性的案例分析，让企业员工了解受限作业空间的风险，不安全作业和救援行为导致的后果，提高企业整体安全意识。

(2)安全文化建设。

安全文化是包括企业行为文化、物态文化、观念文化和管理与法制文化4个层面，是安全生产的灵魂，通过影响企业安全管理的机制和方法来影响员工的习惯性行为，进而影响动作和物态安全。以三级教育、特种作业培训、班前安全活动、技能演练、案例分析等形式加强职工安全文化建设。落实安全生产“三同时”，加强日常监督检查、新工艺新设备的使用开展管理人员安全文化建设。通过完善现场安全标语、事故警示标志，开展安全标准化建设等进行作业场所安全文化建设。利用安全文化月、生产周等时间开展受限空间作业风险排查、安全体验培训、事故报告、应急救援演练等工作进行企业人文环境安全文化建设[15]。

4 结论

根据行为安全“2-4”模型，以减少受限空间作业过程的不安行为和不安全物态为出发点，分析了一次性行为存在的深层次原因。受限空间作业过程中员工的生理和心理因素，导致作业和救援过程的不安全行为，是作业过程伤亡事故的直接原因；安全知识和意识的欠缺导致的不良习惯行为是事故的间接原因；安全组织管理体系运行不良是引发个人行为的主导因素，是事故的根本原因，也是防控事故和责任划分的重点；安全文化建设不足是事故的根源原因。通过原因分析，强调组织安全管理体系在改善组织行为和个人行为中的作用，从安全动作、安全物态、安全习惯性行为、安全管理体系和安全文化5个方面提出不安全行为预防措施，能够有效地预防和控制受限空间作业事故的发生。在企业安全管理过程中，如何能够建立良好的企业安全文化、建立全员参与的安全管理体系是现代企业安全管理亟待解决的难题，借助安全监控监测系统，挖掘安全生产大数据在安全管理中的作用是今后安全管理工作的重点。