柳伟坤，周 旋，彭 李，王鹏龙，段玉姣，成 蕾

广东高尚医学影像诊断中心，广东 广州 510017

原发性不明癌（CUP）患者约占恶性肿瘤患者的2.3%～4.2%[1-2]，患者的中位生存期为3～11月，只有25%的患者能存活1年以上[3-4]。既往研究发现原发肿瘤的CUP患者的生存率高于未发现原发肿瘤的患者[5]。虽然CT和MRI在CUP的诊断工作中得到了广泛的应用，但是由于缺乏识别代谢过程的能力，在某些情况下，它们仍不足以检测出原发癌的位置以及转移性病灶。18F-FDG PET/CT通过在各种恶性肿瘤的分子水平上检测病变的代谢状态，提供了比常规方法更高的诊断准确性[6-8]。而多项研究报道18F-FDG PET/CT在检测原发肿瘤方面比其他成像方法具有更高的灵敏度[9-11]。因此，本回顾性研究的目的在于评价18F-FDG PET/CT在CUP患者的原发肿瘤的检测效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年3月～2019年8月在我中心就诊的确诊为CUP患者的18F-FDG PET/CT结果，排除没有足够的医疗记录或临床随访数据不正常且在影像学检查前进行过化疗的患者。共纳入121例患者，男性79例，女性42例；年龄30～86岁（63±12岁）。其中95例被组织病理学证实为转移，26例患者传统成像高度怀疑转移（其中8例通过CT筛查发现多发肺转移，10例通过骨扫描和/或MRI发现多发骨转移，5例通过CT和MR发现肝转移，3例MRI发现脑转移）。经病理证实的转移灶位置如下：淋巴结36例（颈部20例、锁骨上6例、腋窝4例、纵隔2例、腹膜后1例、腹股沟3例），肝19例，骨13例，脑6例，软组织3例，肾上腺1例，肺1例，有腹膜浸润或恶性腹水9例，恶性胸腔积液6例，恶性心包积液1例。

1.2 图像采集

所有患者禁食6 h以上，监测其空腹血糖，于安静状态下按体质量予静脉注射18F-FDG（3.7～5.5 MBq/kg），在避光状态下静卧50～60 min后使用PET/CT扫描仪（Siemens Biograph mCT Flow 64）进行成像。从头部到大腿根部的图像采集。先行CT扫描，采用管电压120 kV、管电流110 mA，层厚3 mm；随后采用床速2.2 mm/s进行PET扫描。

1.3 数据分析和统计评估

18F-FDG PET/CT图像由两名核医学医师进行视觉和半定量评估。PET阳性诊断标准为SUVmax≥2.5。最终的结果是通过组织病理学或临床随访包括其他影像学方法证实的。当18F-FDG PET/CT检测原发肿瘤，并经组织病理学和/或临床随访证实时，最终诊断为真性阳性（TP）。如果在病理组织学上未被证实为恶性，则该结果认定为假阳性（FP）。如果18F-FDG PET/CT显像不能检测到原发肿瘤，且随访中仍不清楚，则认为结果为真阴性（TN）。当18F-FDG PET/CT显像未提示原发性肿瘤，但经常规检查或随访确诊则认为假阴性（FN）。并计算18F-FDG PET/CT显像在CUP患者中的诊断效能。灵敏度、特异度和准确度使用标准统计公式：敏感性=TP/（TP+FN），特异性 =TN/（TN+FP）， 准确 性 =（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN）。

2 结果

采用18F-FDG PET/CT全身显像对121例患者中的59例（49%）的原发性肿瘤进行了正确的检测。原发肿瘤位置如下：肺（n=31）、乳腺（n=3）、胃（n=1）、结肠（n=5）、胰腺（n=3）、卵巢（n=2）、前列腺（n=3）、肝脏（n=1）、鼻咽（n=5）、甲状腺（n=1）、喉（n=2）、下咽（n=1）。1例患者经18F-FDG PET/CT显像发现两种原发肿瘤（结肠癌和前列腺癌），均经病理组织学证实（图1）。本例患者肺活检发现转移性前列腺癌，认为结肠癌为同步的第二原发肿瘤。选择59个TP结果进行统计分析。高代谢病变之间的SUVmax介于3～27（11.57±6.1）。

图1 经肺活检确诊为转移的CUP患者的18F-FDG PET/CT图像Fig.1 18F-FDG PET/CT images of CUP patients diagnosed with metastasis by lung biopsy

18F-FDG PET/CT显像检测原发性肿瘤的敏感性、特异性和准确性分别为84%、78%、82%。对36例淋巴结转移患者分别进行统计分析时，36例患者中有14例原发性肿瘤得到了正确的诊断。在这些病例中，敏感性、特异性和准确性分别为66%、75%和70%。18F-FDG PET/CT显像误诊原发性肿瘤11例，这些结果被认为是假阳性（图2）。有51例（42%）患者未能检测到原发肿瘤，其中40例为TN，其余11例为18FFDG PET/CT显像未见原发肿瘤病灶，临床随访平均6.8月（2～30月），其中发现原发肿瘤。

59例（76%）原发肿瘤通过18F-FDG PET/CT显像正确检测的患者中，有45例（76%）发现了额外的远处转移。在36例（14%）淋巴结转移的患者中，有5例在PET/CT显像中发现了额外的实体器官转移。

3 讨论

近年来尽管传统影像学技术取得很大进步，但在尸检前进能探测到10%～35% CUP患者的原发病灶[12-13]。多项研究报道，18F-FDG PET/CT显像在CUP中比CT和MRI更敏感。有研究发现CT在45例患者中仅有8例（18%）检测出原发肿瘤，而18F-FDG PET/CT显像能检测到原发肿瘤15例（33%）[14]。在另一项研究中，18F-FDG PET/CT显像在32例原发灶中检测出22个（69%）原发部位，而27例中有11例（41%）肿瘤通过CT和/或MRI鉴定出原发部位，其18F-FDG PET/CT显像的诊断准确性（77%）也高于CT（42%）或CT/MRI（48%）[15]。有研究报道，18F-FDG PET/CT显像的原发性肿瘤检出率为24.5%～53%[16-18]；本研究中121例患者中59例（49%）通过全身18F-FDG PET/CT显像正确发现原发肿瘤，这与文献报道一致。

图2 50岁女性患者的假阳性18F-FDG PET/CT结果Fig.2 False positive 18F-FDG PET/CT in women aged 50

本研究显示18F-FDG PET/CT显像检测原发性肿瘤的敏感性、特异性和准确性分别为84%、78%和82%；Han等[19]报道了18F-FDG PET/CT显像在CUP患者中的敏感性、特异性和准确性分别为91.5%、85.2%和88.3%。另有研究显示，18F-FDG PET/CT显像检测原发性肿瘤的敏感性、特异性和准确性分别为80%、74%和78%[20]。本研究中，18F-FDG PET/CT显像是第一种用于检测大多数患者原发性的成像方法。虽然18F-FDG PET/CT显像作为CUP患者一线影像学的作用尚不明确，但具有显著的优势。18F-FDG PET/CT显像不仅可以检测CUP患者的原发肿瘤，还可以显示疾病程度，从而无需进一步成像和其它侵入性检查。因此，它防止了开始适当治疗的延迟[21-22]。

已有文献报道肺癌、口咽癌和胰腺癌是CUP最常见的原发性肿瘤[20]；本研究中，肺（52%）、鼻咽（8%）和结肠（8%）是原发性肿瘤最常见的部位。结直肠癌是我国女性中第3常见的癌症，男性中为第4常见[24]，而鼻咽癌是广东地区性高发肿瘤。本研究中有20例颈部淋巴结转移，仅发现8例头颈部肿瘤是真阳性的；而所有121例CUP患者中，仅发现3例真阳性的胰腺癌。

18F-FDG PET/CT显像最重要的局限性在于它不是一种特定的肿瘤成像技术。炎性病变或高摄取的良性肿瘤是假阳性结果最常见的原因。本研究有11例与良性肿瘤或炎性病变有关的假阳性结果。一研究发现，口咽和肺是18F-FDG PET/CT显像假阳性结果最常见的两个部位[23]。炎性病变、肺梗死和栓塞被认为是肺假阳性结果的主要病因[2, 14]。本研究中11个假阳性结果中有3个在肺中被检测到，其中2例为结核，1例为肺泡细胞瘤。全身18F-FDG PET/CT显像诊断出2例假阳性结肠癌，经病理确诊为1例息肉，1例憩室炎。有学者提出，如果全身18F-FDG PET/CT显像表现为阳性，由于假阳性结果，则需要进行活检确诊[25]。

本研究中，有42%（51/122）的患者18F-FDG PET/CT显像不能检测到原发肿瘤。51例患者中有11例在随访中发现原发肿瘤，被认为是假阴性。假阴性的原因可能是：原发肿瘤小，如本研究中的牙龈癌；部分肿瘤分化程度较高，18F-FDG摄取较低或接近于正常组织，如本研究中的胰腺神经内分泌癌；原发灶隐藏在高本底中或其周围，如本研究中的膀胱癌。乳腺和口咽部是18F-FDG PET/CT显像最常见的部位[23]。本研究中，1例腋窝转移癌患者通过18F-FDG PET/CT显像未能检查到原发肿瘤，但随后通过MRI增强检测到一个小的原发性乳腺癌，组织病理学诊断为浸润性导管癌。

全身18F-FDG PET/CT显像在检测转移性疾病的程度方面也有一定的作用，这可能对病人的临床管理有着重要的意义。有研究指出PET/CT探寻到28.5%的患者存在新发转移灶，并改变了29.4%的患者的治疗方案[26]。此外，通过18F-FDG PET/CT显像定义CUP患者的全身状况以检测主要病灶，可以指导合适的活检部位，适当的手术切除、放化疗和肿瘤靶向治疗[5]。本研究在36例（14%）伴有淋巴结转移的CUP患者中，发现5例患者出现了额外的实体器官转移。

综上所述，全身18F-FDG PET/CT显像是检测CUP原发肿瘤的可靠方法；并可以确定疾病的程度，并对病人的临床管理做出重大贡献。本研究仍存在局限性：如本研究属于回顾性研究，部分患者诊断结果是通过临床随访获得的，缺乏病理组织学证据；此外，在随访期间，原发肿瘤可能会扩大并开始可视化，从而在初始成像中造成假阴性结果。这些会在后续研究中予以完善。