金昌晓

北京大学第三医院（简称“北医三院”）建于1958年，是集医疗、教学、科研、预防、康复与保健为一体的综合性三甲医院。

2018年底，在岗职工5157人，开放床位1891张。医院有36个临床科室、10个医技科室。有27个博士点、1个临床博士后流动站。在岗博士生导师57人，中国科学院院士1人、中国工程院院士2人，国家千人计划1人，国家自然科学基金杰出青年基金获得者3人、科技部“973”首席科学家1人、教育部“长江学者特聘教授”2人，2人入选国家级“新世纪百千万人才工程”，青年千人计划1人，国家自然科学基金优秀青年科学基金获得者4人。

10多年来，北京大学第三医院的年出院患者数和手术例数呈现连年上升的趋势，2012年，年出院患者70400人次，年手术量达44015例次。能够有如此庞大的承载量，与北医三院一直以来对平均住院日的严格控制密不可分，2016年上半年，医院的平均住院日已从2000年的15.31 天，缩减至6.5天。

值得关注的是，北医三院医疗效率的明显提升，并未以牺牲医疗质量为代价，其总体指标在北京地区的13家三甲医院评价结果排序中，名列前茅。之所以能够实现效率与质量的双赢，缘于其在绩效考核系统中，引入了DRGs（以疾病诊断分组）这一科学管理工具。

科学缩短平均住院日

北医三院缩短平均住院日的历史，可追溯至1996年。那时的北医三院，床位不到850张，一年的住院患者不到1.5万人次。在此背景下，医院开始探索提高固定单位床产出，增加就诊率之路。直至2009年，医院的平均住院日已由之前的20余天减少为13天。

虽初见成效，但此阶段的平均住院日降低，指标单一，评定粗略，医疗质量保证无从体现。“当时降低平均住院日，没有其他可供测量的指标，只是一味地用住院天数衡量。”北医三院医保办主任胡牧回忆。2002年，他在澳大利亚学习一年归来， 带回了先进管理工具——DRGs，并于2004年拟出了基本模型，2005年即开始对北医系统的12家医院进行分析，并将DRGs的疾病分组，用于平均住院日管理。医院将各科室的平均住院日与这12家的数据相比较，并根据不同病组，计算出与澳大利亚的比值。比值在1倍以内的科室，基本上就不再制定指标;差距越大的科室，平均住院日的下降指标设定就越严格。如此一来，可更精确地在同一病组之间进行比较，避免了鞭打快牛。然而，随着平均住院日的逐渐降低，科室是否存在着单纯追求平均住院日，而多收治简单病患者的隐患，如果科室收治疾病的疑难程度有所下降，就意味着医院整体医疗技术水平的下滑，进而对医院的生存和发展产生不良影响。出于以上考虑，医院自2009年8月起，将DRGs中的权重工作量和CMI值（疾病疑难系数）纳入科室的月度绩效考核，以促使科室在重视缩短平均住院日的同时，提高医疗技术水平。

坚守疾病疑难系数

根据每名出院患者实际所发生的各项费用，包括药费、耗材费用、人工费用和管理费用等，进行测算。通过分组，赋予不同权重，并与北京地区相对应的平均值进行对比，由此生成CMI值，以间接反映出各医院综合医疗技术水平。

依据此原理，可通过DRGs的分组平台，生成各医院之间，以及同类医疗科室间的CMI值。在科室实际出院人数的基础之上，引入CMI值之后，可得出一个修正的出院人数，即加权工作量。后者较修正之前，更能反映不同科室实际承担的工作量：某DRG相对权重值（RW）=某DRG平均费用/全部病例的平均费用病例组合指数（CMI）=Σ（某DRG权重×该DRG的病例数）/该医院的病例数据北医三院经营办主任周瑞介绍，在月度考核时，医院将各科室CMI值增减变化率进行同期纵向对比，然后将其与科室的住院工作量综合绩效考核结果挂钩。以科室在全北京市的CMI平均值为参考值，可算出各科室诊治住院患者在北京市的水平。

截止到2016年，北医三院的心脏外科CMI比值已达到2.4，骨科为1.45，整个医院的CMI比值为1.08。周瑞说：“这反映了北医三院不仅在效率上位列北京市先列，其诊治疾病的难度也同样领先。”

医院绩效考核中各项指标的权重，也会随着患者需求以及医院发展的要求，进行不断的调整。绩效管理是医院发展的风向标，其指标的选择要慎重。因为如果指标过多，会相应减少权重，就会失去其引导医生行为的作用。医院需根据具体情况，制定一些主要的指标，并合理调节指标间相互的权重匹配。

以往医院重点强调平均住院日的控制，其权重曾提高至10%～15%，如今，医院的平均住院日已有明显缩短，其工作的重点，是保证医院治疗疑难杂症的能力。因此，从2009年至今，CMI值在医院月度科室绩效中所占的比例一直占10%;加权工作量的权重在5%～8%之间进行调整;平均住院日的权重为8%，较以往略有降低。此外，在医院季度、年中、年末以及优秀科室评选等各项考核中，都将CMI值作为一个重要的考核指标纳入其中。医院计算出科室不同指标的分值，将此与去年同期进行比较。与大多数医院类似，北医三院对于员工的绩效也仅至二级科室层面，由科室实行二次分配，医院经营办仅负责制定指导性原则。

为了保证二次分配的公开公平，各个科室均成了固定的科室核心组。核心组成员为科室的正副主任、支部书记和科护士长，有些科室还会加入工会组长，以及高年资专家。由科室核心组制定科室的二次分配方案，交由经营办备案。

优劳优得 兼顾公平

制定CMI值的主要依据，是患者的住院费用，因此，对于儿科、老年内科、血液科等科室，由于其本身的收费体系要低于其他科室，如果按照统一的绩效体系制定奖金，就有失公允。

鉴于此，据周瑞介绍，医院对于这些学科的考核指标仅为工作量和工作质量两类，避免与医院效益挂钩。目前CMI值只用于有住院床位的科室的考核。

因此，在对科室進行综合考核时，经营办会将科室中住院收入占总收入的比例分出来以后，再将CMI值纳入，计算住院科室的奖励。此做法是考虑了口腔科等主要靠门诊收治患者的科室，如果与住院科室采用同样的绩效考核指标，显然不公平。“事实上，CMI值也可以应用于门诊的绩效考核，但是目前北京市尚未开始研究各医院门诊的CMI值缺乏相应的数据支持。”周瑞认为，CMI值能够综合反映人均的工作效率，对于北医三院来说，每天的门诊量可达到15000人次，工作量庞大。但是在这些门诊当中，到底有多少是本该在社区就诊的病例，没有足够的数据予以证明。

如果在门诊统计中纳入CMI值，就可通过平均值的比较看出，门诊患者的疾病疑难程度，从而保证医疗资源的充分合理利用。医院正在考虑，在条件成熟以后，医院将申请实施全病组、全病源的试点。

就目前来看，DRGs试点只针对北京市的医保患者，这部分患者约占医院总就诊患者的40%左右。此外还有非本地、新农合、公费医疗以及自费的患者，如果能够实现疾病的全病组、全病源覆盖，将更具指导意义，也可更加准确地衡量医院整体的管理水平。