田芳

天津医科大学第二医院老年科 （天津 300211）

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是全球第2大死亡原因[1]。其中缺血性脑卒中又称作脑梗死，其发病率占脑卒中总数的60%～70%，在老年患者中多发。多数患者存在躯体活动障碍及失用综合征的危险[2]，由此引发躯体活动功能障碍及生活方式的极大变化，严重影响患者生命质量。坚持功能锻炼被证实是患者恢复神经功能的首选方式，但目前患者锻炼水平和依从性尚不乐观[3-4]。因此，本研究以保护动机理论为基础对患者进行健康教育，通过加强患者及其家属对疾病危险性的认知，引导患者形成健康的生活习惯和行为，并联合微信打卡软件督促患者，提高患者功能锻炼的依从性和服药依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019年1-6月天津市某三甲医院收治的老年缺血性脑卒中患者64例，随机分为对照组和观察组，各32例。对照组男15例，女17例；年龄60～87岁，平均（69.44± 6.55）岁；已婚26例，丧偶5例，离异1例；文化水平，小学9例，中学10例，高中8例，大专及以上5例；居住在农村14例，城镇18例。观察组男16例，女16例；年龄61～83岁，平均（69.58±6.30）岁；已婚26例，丧偶4例，离异2例；文化水平，小学10例，中学7例，高中9例，大专及以上6例；居住在农村15例，城镇17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均确诊为缺血性脑卒中，自身或者家属会使用微信设备，且自愿加入本研究。

1.2 方法

对照组采取常规护理：住院期间给予患者常规健康教育；出院后向患者发放功能锻炼记录表，叮嘱患者每日保持功能锻炼并如实记录；留下患者联系方式，以便出院后出现问题及时与研究者保持联系。

观察组采取基于保护动机理论的健康教育联合微信打卡的干预措施，具体如下。

1.2.1 基于保护动机理论的健康教育

（1）强调疾病的严重性和易感性：讲解疾病病因和发病机制、临床表现以及不良的临床预后；评估患者的疾病相关危险因素，了解患者对疾病的认知程度，告知如果患者不提高疾病认知水平，改变不健康的生活行为，不遵从医嘱服药和康复功能锻炼则会导致肌肉萎缩，进而长期卧床，严重影响自身和家庭的生命质量，加强患者对疾病危险的感知，最大限度产生自我保护动机。（2）削弱内部效益和外部效益：削弱不良行为带来的内在愉悦感，主要通过讲解和联系实践案例告知患者不遵医嘱服药，不坚持功能锻炼以及吸烟饮酒等危害，减少由上诉不良行为带来的愉悦感，产生危机意识；患者家属对其进行不良行为监督和批评，严格督促，严厉批评，加强外部监督力度。（3）强化自我效能：主要介绍疾病用药、饮食、日常起居以及康复锻炼等相关知识，组织科室自我管理较好的患者与入组的研究对象进行同伴座谈，提高患者依从性和管理能力，树立健康的目标。（4）降低反应成本：采用最便捷及时的方法解决患者采取健康行为过程中遇到的困难，如团队管理和同伴教育可增强患者的治疗信念和依从性，因此，应定时开展同伴座谈会，一方面鼓励患者向依从性高的患者学习，另一方面通过身边实际管理不良的实例告诫患者疾病康复锻炼和服药依从性的重要性，给患者灌输防大于治的理念，从而降低治疗成本。

1.2.2 微信打卡

研究者联合微信打卡对患者进行居家干预，患者出院后邀请患者及其家属进入出院患者自我管理群；每天由管理员负责发送服药打卡通知和功能锻炼通知，要求患者发送锻炼情景视频，并不定时进行随机视频抽查，保证锻炼质量；此外，每周根据患者的打卡情况和锻炼情况进行择优评选，增强患者的积极性，提高患者的依从性。

1.3 临床评价

（1）比较两组干预前、干预7 d后、干预1个月后的康复锻炼依从性：采用脑卒中功能锻炼依从性问卷（questionnarie of exercise adherence，EAQ）进行评估，该问卷包括身体锻炼依从、锻炼检测依从、主动寻求建议依从3个维度，共有14个条目，主要用于评估患者的功能锻炼依从性，采用Likert 4级评分法，从“根本做不到”到“完全做得到”相应得1～4分，总分为14～56分，问卷的Cronbach’α为0.84，具有良好的信效度，各条目相加即为总分，总分越高，患者锻炼功能依从性越好[5]。（2）比较两组出院后患者坚持锻炼情况。（3）比较两组干预前及干预1个月后的服药依从性：采用Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）进行评估，该量表共8个条目，Cronbach’α 为0.83，具有良好的信效度，量表的1～7题根据患者回答“是”或者“否”分别计0分或1分，第5题反向计分，第7题根据选项“从不”到“所有时间”分别计1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分，满分为8分，得分＜6分则为依从性差，得分越高依从性越好[6]。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复锻炼依从性

干预前 ，两组康复锻炼依从性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预7 d后 、干预1个月后，观察组康复锻炼依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组康复锻炼依从性评分比较（分，x±s）

2.2 出院后坚持锻炼情况

对照组出院后18例（56.25%）坚持锻炼，观察组出院后30例（93.75%）坚持锻炼，观察组出院后坚持锻炼率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.083，P=0.001）。

2.3 服药依从性

干预前，两组服药依从性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1个月后，观察组服药依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组服药依从性评分比较（分，x-±s）

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率以及并发症多发的特点。我国脑卒中病死率远高于发达国家，且该病是我国农村地区的头号杀手，其中1/2以上的患者存在偏瘫情况，患者身体功能丧失，严重影响其生命质量。研究指出，脑卒中患者坚持早期功能锻炼可以促进神经功能恢复，降低致残率[3]。住院期间患者会接受医疗团队专业的康复功能锻炼，但出院后由于健康意识以及疾病认知不足，患者居家进行功能锻炼以及服药依从性的现状不甚理想。

保护动机理论是由美国学者Rogers等基于健康信念模式提出的，包括信息源、认知中介过程和应对模式，主要提高患者对自身疾病危险因素且可能发生的不良事件的辨识，通过识别严重和易感因素，提高自身健康意识和自我效能，降低自身不良行为代价，适应健康状态下的生活状态[7]。本研究结果显示，干预7 d后 、干预1个月后，观察组康复锻炼依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组出院后坚持锻炼率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预1个月后，观察组服药依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明基于保护动机理论的健康教育联合微信打卡的干预措施能有效提高老年脑卒中患者的锻炼依从性和服药依从性。分析得出这一结果的原因为：（1）患者入科后护士对其进行个性化评估，可以及时了解患者的健康信念水平和疾病认知情况以及不良影响因素，针对其相关的不良影响因素制定针对性的策略以提高患者的健康意识；（2）通过讲解疾病的严重性和易感性，让患者了解疾病的风险因素，提高其对疾病的认知水平，更好地评估自身危险因素，提高危险意识，最大限度地产生保护动机；（3）通过同伴教育或案例分析等形式让患者了解进行功能锻炼的益处和不良生活行为的危害性，借助经历相同案例的成功经验提高自身效能，结合严格督促削弱了内部效益和外部效益；（4）结合微信平台可实时进行监测和发送公告，提高患者锻炼依从性，根据打卡情况设置奖惩措施可以更好地激励患者，提高自身积极性，培养健康意识，通过长时间的随访监督可以更好地帮助患者培养新的生活习惯和适应新的生活方式。

综上所述，基于保护动机理论的健康教育联合微信打卡的干预措施对提高老年缺血性脑卒中患者居家锻炼和服药依从性具有积极作用。