刘超

江西省赣州市人民医院重症医学科 （江西赣州 341000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种普外科常见的急腹症，具有病情凶险、并发症多、病死率高的特点，患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、黄疸、呼吸急促等，若得不到及时有效的诊治，容易出现肠梗阻、腹膜炎、心肌梗死、肺水肿等严重并发症，威胁患者健康和生命安全。目前，临床多采用抗生素治疗SAP患者，常选用广谱、血胰屏障透过性良好的抗生素，如头孢三代及喹诺酮类，对伴有急性肾衰竭、严重水电解紊乱及胰性脑病的患者则采用连续性血液净化治疗[1-2]。本研究探讨乌司他丁联合连续性血液净化对SAP患者症状缓解及炎症介质的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月江西省赣州市人民医院收治的SAP患者120例作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组60 例。对照组男31例，女29例；年龄23～62岁，平均（40.25±5.34）岁。试验组男30例，女30例；年龄24～60岁，平均（40.36±5.28）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[3]中关于SAP的诊断标准，经B超、CT检查确诊；（2）患者及其家属对研究内容知情并签署知情同意书；（3）入组前未接受过相关治疗。排除标准：（1）有免疫系统疾病、血液系统疾病、其他急腹症的患者；（2）恶性肿瘤、严重并发症的患者；（3）严重心肝肾功能不全的患者；（4）精神疾病、依从性差的患者；（5）对研究药物过敏的患者。

1.2 方法

两组均给予常规治疗，包括禁食禁水、持续性胃肠减压、外周静脉充分营养支持、纠正酸解平衡和水电解质紊乱、抑制胰液分泌及维护器官功能，并进行必要的抗感染、镇痛治疗，严密监测患者各项生命体征。

对照组在此基础上予以0.6 mg醋酸奥曲肽注射液（海南中和药业股份有限公司，国药准字H20103211，规格：1 ml:0.3 mg）加入50 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉推注，1次/d；10万单位注射用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506，规格：10万单位）加入500 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，2次/d。

试验组在对照组基础上加用连续性血液净化治疗：仪器为德国费森尤斯4008S血液滤过机，滤过膜为AV600S聚砜膜（德国Fresenius公司生产），治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过模式；在患者右侧颈内静脉建立血管通路，血液滤过置换液流量设置为2～3 L/h，采用前稀释方式输入置换液，输入速度为0.20～0.25 L/min；使用低分子肝素钠抗凝，首剂量为30～100 U/kg，维持剂量为3～15 U/（kg·h），每隔2 h使用200 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗管路；血液净化治疗过程中需严密监测患者的症状、体征，并每隔6 h检测患者活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin time，APTT）以及激活全血凝固时间（activated cloting time，ACT），以提供调整低分子肝素钠剂量的科学依据。

两组均持续治疗7 d。

1.3 临床评价

（1）比较两组症状缓解情况，包括腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复至正常水平时间（从治疗开始后每天采集患者肘静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪检测血清淀粉酶水平，记录其恢复至正常水平的时间）、胃肠功能恢复时间。（2）分别于治疗前、治疗7 d后采集患者肘静脉血5 ml，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测血清中白细胞介素-6（IL-6）、Toll样受体（TLRs）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状缓解情况比较

试验组腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、胃肠功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组症状缓解情况比较（d，x-±s）

2.2 两组炎症介质水平比较

治疗前，两组IL-6、TLRs、CRP、TNF-ɑ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IL-6、TLRs、CRP、TNF-ɑ水平均低于同组治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症介质水平比较（x-±s）

3 讨论

SAP约占急性胰腺炎的10%，多数SAP是由酗酒、暴饮暴食、胆道疾病引起，发病机制为胰腺及其周围组织被自身胰液消化以及炎症介质的级联反应，而多种炎症介质又会引起中性粒细胞、巨噬细胞在炎症局部及其周围聚集，瀑布式连锁炎症反应会使IL-6、CRP、TNF-α等炎症介质过度释放，最终导致全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），致多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命安全。目前，临床治疗该病患者以胃肠减压、静脉输液、改善胰腺微循环、中成药促胃肠功能恢复、抑制胰腺分泌、脏器功能支持治疗以及血液透析和应用抗生素为主[4-5]。

本研究结果表明，治疗后试验组腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间及胃肠功能恢复时间均短于对照组，试验组各炎症介质水平均低于对照组，提示联合治疗效果确切，能有效降低患者的炎症介质水平，促进患者尽早康复。TLRs是脂多糖受体，属于Ⅰ类跨膜受体，可介导细胞内信号传递，其激活将导致多种分子的活化，最终导致TNF-α、IL-6等炎症介质激活，进而促进炎症反应；CRP是一种急性相蛋白，其水平的增高是由炎性细胞释放所致，故血清CRP升高常提示存在炎症反应；TNF-α由活化的巨噬细胞或单核细胞产生，可提高靶细胞对多种细胞因子的反应性，进而促进炎症反应；IL-6是一种多肽，具有促进T细胞增殖、促进B细胞分化的作用，并参与炎症反应和发热反应。醋酸奥曲肽可抑制酶的分泌与合成，进而抑制炎症介质的释放，改善内环境，促进受损脏器修复。乌司他丁属于广谱蛋白酶抑制剂，能较好地抑制胰蛋白酶、组织蛋白酶的活性，从而解除水解酶对胰腺及其周围组织的消化；同时，乌司他丁能够抑制炎症介质过度释放，阻断炎症介质与白细胞之间的级联反应，改善炎症部位的微循环，且亲水性小、脂溶性高，能较容易透过血胰屏障，从而在胰腺组织内达到有效浓度[6]。SAP患者常伴有各脏器功能的衰竭，急性肾小球坏死是其常见并发症之一，肾功能衰竭导致患者体内代谢产物不能排出。持续性血液净化治疗是一种新型的SAP治疗方式，血液滤过仪器能模拟肾小球的滤过功能，清除体内代谢废物、内毒素以及水分等，进而起到稳定血流动力学、平衡氮质血症、维持水电解质代谢的作用；置换液是能够置换体内水分的电解质，可保持机体内环境的平衡；同时，血液滤过仪还可以通过聚砜膜清除血液中的大量炎症介质，从而减轻早期炎症反应，达到改善患者病情的目的[7-8]。

综上所述，乌司他丁联合连续性血液净化治疗SAP患者疗效显著，能有效促进患者康复，降低患者血清炎症介质水平。