臧鹏程，赵磊，王云慧，刘辉，张祝强，左韬

视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）是临床上十分常见的视网膜血管病，其发病率约为0.08%[1]。该病致病因素多样，常与高血压病、糖尿病、高血脂症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、血液粘滞度增高以及血流动力学改变等有着密切关系[2]。近年来，随着超声技术的进步，颈部动脉彩色多普勒超声（carotid artery ultrasound，CAU）作为一项简便、安全、无创的临床检查手段，被广泛应用于眼科临床诊断。Müller 等[3]运用CAU 对CRVO分析发现，61%的患者有颈动脉病变。有研究[4]针对CRVO 与颈动脉狭窄进行相关性Logistic 回归分析显示颈动脉狭窄是视网膜静脉阻塞发生的高危因素(RR=9.718，P＜0.05)，CRVO 与颈动脉病变程度有关。此外，还有研究[5]发现，CRVO 多发于中老年人，并且大多合并有高血压病、高脂血症、糖尿病及颈动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)等病变，CRVO 与AS 高度相关。尽管诸多文献报道了关于CRVO 和AS 的相关性，但CRVO 中医临床证型与CAU 相关性的文献报道非常少。临床中发现CRVO 中医证型与CAU相关参数指标、病史及生活史、身体质量指数(body mass index，BMI)等有一定相关性，为此进行了此次临床研究，旨在探讨CRVO 中医证型与患者AS 相关风险病史、颈动脉彩超参数的相关性，定量分析CAU 结果在CRVO 证型诊断中的相关意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016 年10 月—2018 年12 月于辽宁中医药大学附属二院确诊为CRVO 的患者167 例（均为单眼发病），其中痰瘀互结证88 例，气滞血瘀证52 例，阴虚阳亢证27 例；男性50 例，女性117 例；平均年龄（65.69±18.90）岁；平均病程（4.35±6.22）个月；平均BMI（25.76±10.38）；高血压病患者92 例，糖尿病患者118 例，高脂血症患者50 例，有抽烟史者47 例。

1.2 诊断标准

CRVO 诊断标准[6]：视力不同程度下降，眼底各象限的视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布，视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显，OCT 与FFA 可协助诊断。

中医证型判定标准[7]：（1）气滞血瘀证 眼外观端好，视力急降，眼底符合本病特征；可伴有眼胀头痛，胸胁胀痛，或食少嗳气，情志抑郁；舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩等；（2）阴虚阳亢证 眼外观端好，视力急降，眼底符合本病特征；兼见头晕耳鸣，头重脚轻，面热潮红，烦躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软；舌红，少苔，脉弦细；（3）痰瘀互结证 眼症同前，或是病程较长，眼底水肿渗出明显或黄斑囊样水肿；形体肥胖，兼见头重眩晕，胸闷脘胀；舌有瘀点或苔腻，脉弦或滑等。

肥胖程度判断标准[8]：（1）BMI＜18.5 kg/m2为偏瘦；（2）18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为正常；（3）24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重；（4）BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。

颈动脉粥样硬化的程度：按照CCA 的颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)[9]进行划分，（1）IMT≤0.9 mm 为正常；（2）1.0 mm≤IMT＜1.2 mm为增厚；（3）1.2 mm≤IMT＜1.4 mm 为颈动脉斑块形成；（4）IMT≥1.4 mm 为狭窄。

狭窄程度判定：根据Hua 等[11]推荐的超声诊断标准将颈动脉颅外段狭窄程度定义为5 级，（1）正常；（2）轻度狭窄＜50%；（3）中度狭窄50%～69%；（4）重度狭窄70%～99%；（5）完全闭塞100%。

1.3 纳入标准

纳入标准：（1）符合CRVO 诊断标准；（2）自愿加入本研究并配合检查；（3）无重大心脑血管意外风险者；（4）年龄＞45 周岁；（5）病程≤1 年者；（6）意识清醒，沟通自如。

1.4 排除标准

排除标准：（1）合并其他眼底病变，如糖尿病性视网膜病变、高度近视等；（2）病程＞1 年者；（3）患有精神疾病者；（4）年龄≤45 周岁；（5）颈部血管外伤或手术史者。

1.5 判定方法

采用双盲法判定中医证型与诊断CAU。由同一位中医眼科主任医师辨证中医证型，由同一位电检科超声技师诊断CAU，两者不得互相告知证型与CAU 检查结果。为避免诊断误差，中医证型由同一位专家进行复核，CAU 检查结果由同一位彩超室副高级技师进行复核。同时由同一位护师采集患者体重、身高、年龄、血糖、血脂、血压等基本情况、相关病史及生活史。

1.6 观察指标及检查方法

1.6.1 颈动脉粥样硬化的程度及狭窄程度判定 使用飞利浦IU22 超声波诊断仪进行超声指标检测，患者取仰卧位，头偏向后方对侧，显露出颈部血管明显部位，操作者持探头从胸锁乳突肌外缘逐步扫查，然后逐一自下而上检测双侧颈动脉的血管情况，包括颈总动脉 (common carotid artery，CCA)、颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、颈外动脉(external carotid artery，ECA)。记录IMT 值和残余管腔面积，按照公式(1－残余管腔面积/颈动脉管腔面积)×100%[10]计算其狭窄度。

1.6.2 血流动力学参数 检测患者ICA 收缩峰值血流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指数(resistance index，RI)值等血液动力学指标的变化，连续记录3 个心动周期，取平均值。RI=(PSV-EDV)/PSV，取左右两侧平均值。

1.7 安全性指标

研究期间对患者进行体温、心率、呼吸、血压、心电图检查，确保研究安全。研究中如出现不良反应，随时观察记录，并予相应诊疗。

1.8 统计学方法

釆用SPSS23.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以平均数±标准差表示，计数资料采用率或构成比表示，符合正态分布与方差齐性的组间计量资料比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验。R×C 表资料分析单向反应变量有序则采用秩和检验；双向无序资料则采用pearsonχ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRVO 患者不同中医证型分布与年龄比较

年龄在不同证型中由高到低分布特点为痰瘀互结证＞气滞血瘀证＞阴虚阳亢证。阴虚阳亢证与气滞血瘀证比较，t=2.414，P=0.018；痰瘀互结证与气滞血瘀证比较，t=4.865，P＝0.000；痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较，t=5.597，P＝0.000，差异均有统计学意义（表1）。

表1 CRVO 患者不同中医证型分布与年龄比较

2.2 CRVO 患者不同中医证型BMI 分布比较

痰瘀互结证患者的超重和肥胖占比均最高。3种证型的BMI 分布经Kruskal-wallisH 检验后χ2=75.590，P＝0.000，其分布与中医证型具有相关性（表2）。

表2 CRVO 患者不同中医证型BMI 分布比较[例（%）]

2.3 CRVO 患者不同中医证型病史及生活史情况比较

相关病史情况：（1）合并高血压病者占比由高到低为阴虚阳亢证＞痰瘀互结证＞气滞血瘀证；（2）合并高脂血症者占比由高到低为痰瘀互结证＞气滞血瘀证＞阴虚阳亢证；（3）合并糖尿病者占比由高到低为痰瘀互结证＞气滞血瘀证＞阴虚阳亢证。

相关生活史情况：抽烟史占比由高到低为气滞血瘀证＞痰瘀互结证＞阴虚阳亢证。

经χ2检验分析后发现3 种证型在高血压、高脂血症、糖尿病病史方面差异有统计学意义，P＜0.05。在抽烟史方面无统计学意义（表3）。

表3 CRVO 患者中医证型与病史情况比较[例（%）]

2.4 CRVO 患者不同中医证型颈动脉粥样硬化的程度比较

颈动脉粥样硬化的程度由高到低为痰瘀互结证＞气滞血瘀证＞阴虚阳亢证，CRVO 患者不同中医证型与颈动脉粥样硬化程度进行相关性分析，经Kruskal-wallis H 秩和检验，χ2=50.73，P＝0.000（表4）。

表4 CRVO 患者中医证型与颈动脉粥样硬化的程度比较[例(%)]

2.5 CRVO 患者不同中医证型颈动脉狭窄程度比较

颈动脉狭窄程度由高到低为痰瘀互结证＞气滞血瘀证＞阴虚阳亢证，CRVO 患者不同中医证型与颈动脉狭窄程度进行相关性分析，经Kruskal-wallis H秩和检验，χ2=53.010，P＝0.000，有统计学意义，具有相关性（表5）。

2.6 CRVO 患者不同中医证型颈动脉血流动力学比较

表5 CRVO 患者中医证型与颈动脉狭窄程度比较[例(%)]

不同证型PSV：阴虚阳亢证与气滞血瘀证比较，t=3.698，P=0.000；痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较，t=3.724，P=0.000，差异均有统计学意义；痰瘀互结证与气滞血瘀证比较，t=1.175，P=0.243，差异无统计学意义（表6）。

不同证型EDV：阴虚阳亢证与气滞血瘀证比较，t=3.624，P=0.000；痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较，t=3.134，P=0.002，差异均有统计学意义；痰瘀互结证与气滞血瘀证比较，t=0.312，P=0.755，差异无统计学意义（表6）。

不同证型RI：阴虚阳亢证与气滞血瘀证比较，t=0.780，P=0.438；痰瘀互结证与气滞血瘀证比较，t=0.530，P=0.598；痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较，t=1.424，P=0.157，差异均无统计学意义（表6）。

表6 CRVO 患者不同中医证型血流动力学参数比较（±s）

表6 CRVO 患者不同中医证型血流动力学参数比较（±s）

注：* 与气滞血瘀证患者比较，P＜0.05；# 与阴虚阳亢证患者比较，P＜0.05

3 讨论

CRVO 属中医学之“络瘀暴盲”范畴，由于眼底脉络瘀阻导致血不循经而溢出络外，终致视力突然下降的眼病。该病大多单眼发病，是影响中老年视力的常见瞳神疾病。《银海指南·肾经主病》[12]指出，该病以“相火上浮，水不能制”为病因，致使络瘀血溢而遮蔽神光，临床主要以气滞血瘀、阴虚阳亢、痰瘀互结三个证型为主。在其发病2～25 个月内，非缺血型CRVO 继发黄斑水肿发生率约为30%，而缺血型CRVO 继发黄斑水肿的高达75%[13]，可见血瘀、痰饮是其主要致病病理因素。辨证标准的具体认定是一项复杂而又艰巨的工作，自上世纪80 年代以来，诸多医家都做了大量工作，也相应的取得了一定的成果，推动了中医证型规范化的进展，使中其上了一个新的台阶。中医证型的认定依然以中医望闻问切四诊结合医者自己的临床经验进行拟定，《灵枢·本脏篇》[14]所云：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣”。而多普勒超声作为现代医学诊察设备可为望诊提供一定依据。因此本研究通过观察颈动脉彩超检查得出的有关颈动脉结构、功能改变的相关指标及病史、BMI 与CRVO 常见临床中医证型的相关性，以期为临床医生对CRVO 中医辨证提供辅助参考。

AS 是高血压病、高脂血症、血液高粘度等诸多因素的集中体现[15]，相关研究报道指出卒中高危因素人群的血脂水平同颈部AS 及中医体质分布具有相关性[16]。Bruno 等[17]研究发现高血压病以及颈动脉斑块患者发生视网膜静脉阻塞的概率更高。国外研究证实，大约50%的视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）患者患有高血压病，高血压病患者发生BRVO 的概率较正常人增加3.86 倍，因此高血压病是BRVO 的主要发病因素[18]。Lyons-Wait等[19]研究证实血流动力学改变明显的颈动脉狭窄患者发生视网膜血管堵塞、正常眼压性青光眼、视网膜出血的概率各增加了1.8、1.9、2.4 倍。本研究对此类原发病史进行了相关性研究发现3 种证型在高血压病、高脂血症、糖尿病病史分布方面，差异有统计学意义，而在抽烟史方面分布差异无统计学意义，高血压病史的患者阴虚阳亢证型较多，高脂血症病史的患者气滞血瘀和痰瘀互结证型较多，患者痰瘀互结证型大多具有糖尿病病史。张风梅[20-21]也认为本病病机中，瘀是发病之关键，并与气、火、痰交杂致病，视网膜静脉阻塞常伴有长期控制不良的高血压病史，其它疾病如高血脂症、糖尿病等，也是视网膜静脉阻塞的危险因素。CRVO 与AS 的相关性较高，颈部血管超声检查能够较为准确反映视网膜中央静脉的供血情况[22]。颈动脉彩超可以客观反映视网膜血流供应情况，能够有效评估视网膜静脉阻塞病情、疗效及预后，并且对预防相关血管意外的发生有一定的意义[23]。

ICA、ECA 是经CCA 发出，前者布于颜面头顶，后者入颅布于脑眼。眼动脉（ophthalmic artery，OA）起于颈内动脉，OA 发出的分支视网膜中央动脉与视网膜静脉紊和相连。颈动位置表浅且结构清晰，超声可无创检测IMT。同时，全身动脉粥样硬化相对比较集中的部位为颈动脉，斑块形成及动脉IMT 增加是评估全身动脉粥样硬化严重程度的一个重要指标[24-25]。研究发现，颈动脉IMT 是预测心脑血管事件发生的重要因子[26-27]。PSV反映整个心动周期内的最高血流速度，表示血管充盈程度和血流供应强度。EDV 一定程度上反映血管的弹性和阻力，EDV 减少表明组织灌注差。RI 是反映血管的舒缩状况、阻力状况的指标，RI 升高意味着远端血管阻力升高[28]。相关研究[29]表明BRVO 组ICA 的PSV 及EDV 明显下降，同时RI 显著增加，与本研究结果大体一致。本研究还证实3 组间颈动脉血流动力学参数比较，PSV、EDV 方面，阴虚阳亢证与气滞血瘀证、痰瘀互结证间差异有统计学意义，痰瘀互结证与气滞血瘀证间比较差异无统计学意义；3 组间RI 比较差异均无统计学意义。表明ICA 的血流量明显减少，其供应组织的血流灌注也已经开始下降。OA 是ICA 的第一分支，故ICA 的血流改变对整个视网膜的血液循环状态会有重要影响，因此，颈内动脉硬化有可能是CRVO 发生的诱因，且与证型有一定的相关性。

彩色多普勒超声显像能动态观察颈动脉各血流参数的变化，较准确地反映了病变的程度，以其安全，无创和可重复性，对诊断提供了可靠的依据。颈动脉彩超作为一项评估动脉硬化及血流情况的客观指标，得出的有关颈动脉结构以及功能改变的相关指标与CRVO 常见临床证型存在一定的相关性，颈动脉彩超为CRVO 的中医辨证客观化提供一定的辅助参考依据，但仍不能取代四诊合参的重要地位，该手段可以为临床工作者提供参考，帮助拓宽临床诊断思路。