沈建东，戴 锋，王晓维，丁 苇，薛 红，戚龙菊，付守忠

肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一。常在晚期被诊断，大多数患者失去治愈机会。TACE 是目前晚期肝癌患者首选的治疗方式，可以有效控制肝内病灶进展，延长肝癌患者的生存期[1-2]。TACE 术后高复发率已成为影响患者TACE 远期疗效的重要因素[3]。AFP 常作为肿瘤标记物以预测肿瘤复发或预后，但临床上仍然有30%～40% 患者AFP 阴性。PIVKA- Ⅱ又称维生素K 缺乏或拮抗剂诱导蛋白，是凝血酶原的一种前体蛋白，由肝脏合成，是依赖维生素K的凝血因子[4]。在之前的研究中[5-6]，PIVKA-Ⅱ作为AFP 的很好补充，提高了HCC 的早期诊断率[7]。本研究将170 例HCC 患者介入术后的AFP及PIVKA-Ⅱ值进行回顾性分析，以患者随访腹部增强MRI 为标准，根据世界卫生组织实体肿瘤治疗反应标准[8]，对治疗的反应分为完全反应（CR）/部分反应（PR）/疾病稳定（SD）/疾病进展（PD），研究了疗效与AFP 及PIVKA-Ⅱ值下降之间的关系。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 2013 年1 月至2016 年1 月在我科接受TACE 治疗的HCC 患者170 例。肝癌诊断标准根据卫生部制定的原发性肝癌诊疗规范（2011年版）。纳入的患者中男139 例，女31 例，平均年龄51 岁；54 例为外科手术术后复发患者，116 例未接受过外科手术治疗。本研究获得医院伦理委员会的批准且所有纳入的研究者均获得知情同意。

1.1.2 主要仪器和药物 ①TACE 所用药物及仪器：盐酸吡柔比星、奥沙利铂、超液化碘化油、明胶海绵颗粒，数字减影血管造影机（DSA）；②Abbott i2000SR 全自动生化分析仪。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 入组患者在TACE 术前1～2 d和术后1 个月采集静脉血标本约8 mL，室温下静置30 min，静置后于4 ℃ 3 500 r/min 离心10 min。将上层血清吸出移至新的1.5 mL EP 管，放置于-80 ℃冰箱保存备用。

1.2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP 的检测 运用Abbott i2000SR 全自动生化分析仪检测血清PIVKA-Ⅱ、AFP 值。

1.2.3 治疗方案 170 例患者均行TACE 治疗，术中经肝动脉灌注奥沙利铂甘露醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962）100 mg，并应用超液化碘化油（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20163348）10 mL 与盐酸吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930105）40 mg 混合的乳剂和/或明胶海绵颗粒酌情栓塞肿瘤供血血管。2 次TACE 治疗间隔时间根据患者复查时情况决定，至少间隔1 个月。

1.2.4 观察指标及疗效评定 观察指标包括瘤体及AFP 和PIVKA-Ⅱ变化。每次复查均检测肝功能、血常规、肿瘤标志物、腹部增强MRI。

1.3 统计方法

所有实验数据均采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，用Pearson 法检验两者相关性；运用受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（RUC）反应敏感性及特异性。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基线资料

入组的170 例患者中位年龄为51 岁（40 ～85岁）。其中有慢性乙型肝炎的患者151 例。肝功能Child-Pugh 分级A 级126 例；B 级44 例。根据第七版的恶性肿瘤TMN 分级标准，103 例患者属于Ⅰ+Ⅱ级，67 例属于Ⅲ+Ⅳ级。60 例患者有不同程度的血管侵犯（占35%）。

2.2 入组患者PIVKA-Ⅱ和AFP 相关性检验

PIVKA-Ⅱ和AFP 相关性，采用Pearson 法检验，统计结果显示两者无明显相关性，P=0.621 ＞0.05,无统计学意义。（表1、图1）。

表1 血清PIVKA-Ⅱ与AFP 表达的相关性

图1 血清PIVKA-Ⅱ与AFP 表达的相关性散点图

2.3 TACE 术后的治疗反应与血清PIVKA-Ⅱ和AFP 值之间的关系

绘制ROC 曲线预测HCC 行TACE 术后疗效，将血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降情况分别进行ROC曲线统计，再将两者联合一起进行ROC 曲线统计，统计结果显示， AFP 的AUC 值最低,表明其对预测HCC 患者行肝动脉栓塞化疗术后疗效的作用较小。然而, PIVKA-Ⅱ的AUC 值接近两者联合检测的AUC 值,表明PIVKA-Ⅱ具有良好的预测HCC 患者行肝动脉栓塞化疗术后疗效的作用（表2、图2）。

表2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 面积

图2 PIVKA-Ⅱ、AFP、PIVKA-Ⅱ或AFP 的ROC 曲线

3 讨论

现今，在早期诊断HCC 方面已取得一定的进展，但在判断其预后方面仍然缺乏准确、经济、操作简单的指标。肿瘤标志物是由肿瘤产生的物质或由恶性肿瘤组织分泌的物质[9-10]。AFP、PIVKA-Ⅱ等肿瘤标记物的检测比较简单，且已经广泛应用于HCC 的诊断。虽然已经有文献研究HCC 化疗后的治疗反应与PIVKA-Ⅱ指标下降的之间关系[6]，本研究阐述了HCC 经TACE 后的治疗反应与AFP和PIVKA-Ⅱ指标下降的关系。PIVKA-Ⅱ又称维生素K 缺乏或拮抗剂诱导蛋白，是凝血酶原的一种前体蛋白，依赖维生素K 的凝血因子，由肝脏合成。它的生物学特性及理化性质与凝血酶原大致相同，但不具备凝血酶原的生物学活性。袁联文等[10]研究表明，73.9%肝癌组织PIVKA-Ⅱ染色阳性，该研究从组织学角度证实血清PIVKA-Ⅱ主要来源于肝癌组织。由于PIVKA-Ⅱ水平与肝细胞肝癌的临床病理特征之间存在显著相关性，因此，较高的PIVKA-Ⅱ水平反映了HCC 患者肿瘤的恶性程度更高，预后更差[11]。升高的血清 PIVKA-Ⅱ水平和门静脉侵袭和或肝内转移相关，并显著影响HCC 患者的预后，且证实了PIVKA-Ⅱ具有预测HCC 治疗后复发的作用。TACE 也是治疗 HCC 的有效手段。有研究表明PIVKA-Ⅱ趋势与总体反应率与疾病控制率显著相关[12-13]，因此，PIVKA-Ⅱ水平是 TACE疗效的良好预测因子[14]。在本研究以上腹部增强MRI 显示的瘤体大小为标准，分析了170 例肝细胞肝癌患者经TACE 后的治疗反应和血清PIVKA-Ⅱ和AFP 下降之间关系，研究表明肝细胞肝癌患者血清AFP 值下降程度与肝癌介入术后疗效关系不显著（P=0.669，＞0.05），而血清PIVKA-Ⅱ或两者联合检测与肝癌介入术后疗效有显著关系（P＜0.001）。因此，在HCC 患者接受TACE 术后，其血清PIVKA-Ⅱ值明显下降，且与患者的治疗反应正相关，表明PIVKA-Ⅱ可能成为HCC TACE 术后效果判断的无创标志物，若与AFP 联合检测敏感度更高。综上所述，肿瘤标记物（例如PIVKA-Ⅱ）在治疗前后的变化是一种很好判断栓塞治疗疗效的因素，PIVKA-Ⅱ不仅是HCC 早期诊断的指标，也可以成为肝细胞肝癌患者行TACE 术后疗效判断的指标，且检测方法简单，应当广泛推广。