陈珍玮，郑敏钦

(1.厦门市体育运动学校，福建 厦门 361000；2.福州市中医院，福建 福州 350013)

脑卒中又称中风，具有高发病率、高死亡率、高致残率、多并发症等特点，是严重威胁人类健康的三大疾病之一[1]。目前我国的脑卒中发病率呈逐年增长的趋势，其中以卒中后便秘为常见的并发症，临床上其发生率为30%～60%[2-3]。卒中后便秘不仅会增加患者生理及心理负担，还加剧患者焦虑、抑郁情绪，且脑卒中后便秘患者长期的用力排便习惯也会促使腹压与颅内压增高，不仅严重影响卒中患者的神经功能恢复，更可能导致再次出血。经络学说是祖国医学的重要组成部分，而推拿、针刺是祖国医学的特色疗法，具有安全、有效、低毒等独特优势[4]。现代研究表明，脑-肠之间存在着双向调节轴，通过神经-内分泌-免疫的复杂网络进行连接，这个网络将脑与胃肠道联系了起来，故被称为脑肠轴[5]。笔者基于脑肠轴理论及经络理论，通过推拿结合针刺联合治疗方案对卒中后便秘患者进行针对性治疗，并探讨其有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2019年5月福州市中医院针灸科及神经内科收治的96例脑卒中后便秘患者，采用简单数字随机表法随机分为药物组、推拿组和针推组，每组各32例。最终完成有效病例90例，其中，药物组29例，男性17例，女性12例；年龄33～76岁，平均(60.65±6.31)岁；病程14～120d，平均(35.34±6.31)d。对照组30例，男22例，女8例；年龄32～78岁，平均(61.23±7.17)岁；病程14～120 d，平均(36.72士5.32)d。针推组31例，男性20例，女性11例；年龄37～72岁，平均(56.65±7.21)岁；病程14～120 d，平均(33.32±5.78)d。3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准[6]：参照第四届全国脑血管病会议通过的各种脑血管病诊断及分类标准。

便秘诊断标准[7]：参照罗马Ⅲ的便秘诊断标准：①症状：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球状硬便；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要借用外力的帮助(如采用手指帮助排便或者盆底支持等)；排便次数每周少于3次。②在不使用通下泻药时很少出现稀便。③没有足够的证据诊断为肠易激综合征(IBS)。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的中西医诊断标准；卒中后出现便秘，并符合便秘症状标准中的至少两项；②年龄在18～80岁，性别不限；③生命体征相对平稳，无意识障碍，能配合治疗者；④患者知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①以往有肠道器质性病变；②肝、肾、心等脏器存在功能不全者或患有其他脊髓神经损伤等无法完成治疗及评估的患者；③合并脑部器质性病变或恶性肿瘤病史；④智力低下，有精神症状或意识障碍不能配合治疗者。

1.5 治疗方案

药物组：采用福松(聚乙二醇4000散)治疗，具体方法：福松(聚乙二醇4000散)[10 g×10袋/盒，博福一益普生(天津)制药有限公司，产品号：H20171247]，10 g，溶于200～400 mL温水中，口服，2次/天。

推拿组：推拿参照全国高等中医药院校“十二五”规划教材《推拿学》中关于便秘治疗方法进行操作。具体方法：患者仰卧位，医生坐于一侧运用一指禅推腹部，鸠尾、中脘为重点，然后循序往下至少腹部以脐周及天枢、气海、关元为重点，各穴均有酸胀为度。接着四指并拢，以螺纹面着力，从胃下缘自下而上逆时针托之，逆时针摩腹15 min。患者俯卧位，一指禅推背部双侧膀胱经，往返约5 min，然后按揉脾、胃俞、气海俞、关元俞，每穴1 min后结束操作。腹部每天给予治疗1次，10天为1个疗程，连续治疗2个疗程。

针推组：采用五神针配合腹部推拿治疗。具体方法：针刺百会和四神聪，针刺百会手法：取1.5寸毫针向后平刺，平补平泻手法后患者自觉酸胀感为度；针刺四神聪手法：取1.5寸毫针针尖朝百会方向进行平刺，采用捻转补法后患者自觉酸胀感为度。留针至推拿操作结束；推拿操作参照推拿组推拿方法进行。每天治疗1次，10天为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6 观察指标

Bristol粪便性状评分表、便秘临床评分量表(CCS)、便秘患者生存质量量表(PACQOL)，分别在治疗前后各进行评分。

1.7 疗效评价标准

根据2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定本研究症状评分表，该表内容为症状疗效评价。根据症状积分变化计算有效率：临床痊愈：便秘证候评定标准评分较治疗前减少≥95%；显效：便秘证候评定标准评分较治疗前减少≥70%；有效：便秘证候评定标准评分较治疗前减少≥30%；无效：便秘证候评定标准评分较治疗前减少<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.13组患者治疗前后大便性状评分比较

由表1可见，治疗前，3组患者组间比较大便性状评分(P>0.05)，差异无统计学意义。治疗前后，3组患者大便性状评分组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；经治疗后，3组患者大便性状评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

组别例数(n)治疗前治疗后差值(d)药物组 291.58±0.750.51±0.21∗1.37±0.35推拿组301.64±0.420.53±0.27∗1.11±0.74针推组 311.66±0.580.48±0.39∗1.18±0.24

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.23组患者治疗前后便秘临床评分比较

由表2可见，治疗前，3组患者治疗前便秘临床(CCS)评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗前后，3组患者便秘临床(CCS)评分组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；经治疗后，3组患者便秘临床(CCS)评分经组间比较药物组与针推组均较推拿组明显降低(P<0.05)，且针推组降低更为明显。

组别例数(n)治疗前治疗后差值(d)药物组2916.32±3.455.21±1.31∗#11.12±2.21推拿组3015.78±4.345.35±2.63∗10.43±1.07针推组3116.47±2.734.62±3.19∗▲#11.85±1.53

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与药物组治疗后比较，▲P<0.05；与推拿组治疗后比较，#P<0.05。

2.33组患者治疗前后生存质量量表评分比较

由表3可见，3组患者治疗前生存质量量表(PAC-QOL)评分比较无统计学意义(P>0.05)。治疗前后，3组患者生存质量量表(PAC-QOL)评分经组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，3组患者生存质量量表(PAC-QOL)评分经组间比较药物组与针推组均较推拿组明显降低P<0.05)，且针推组降低更为明显。

组别例数(n)治疗前治疗后差值(d)药物组2966.38±12.5343.21±11.45∗#23.27±4.81推拿组3065.67±10.7844.34±11.73∗21.33±6.73针推组3164.97±11.5834.62±10.25∗▲#30.35±3.34

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与药物组治疗后比较：▲P<0.05；与推拿组治疗后比较，#P<0.05。

2.43组患者治疗后疗效比较

由表4可见，药物组的总有效率为79.31%，推拿组的总有效率为76.67%，针推组的总有效率为90.32%，3组患者疗效相互比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且针推组的总有效率优于药物组和推拿组。

表4 3组患者治疗后疗效比较 (n)

注：与药物组治疗后比较，▲P<0.05；与推拿组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

脑卒中后便秘在祖国医学中属于“卒中”“便秘”范畴，《本草纲目·辛夷·发明》中提到“脑为元神之府”，再如《医宗金鉴》更明确指出：“脑为元神之府，以统全身”，其意指脑作为人神之本，具有协调周身脏腑功能的作用[8]。故病因病机主要归结“脑神失调”从而引起大肠传导功能失司。而在现代医学中主要认为由于脑血管病变导致中枢神经系统受损，神经信号传导障碍，致使胃肠道激素分泌异常、胃肠道蠕动迟缓从而导致排便障碍[9]。现代医学研究表明[10]，大脑通过神经传导及内分泌调节这两种方式支配胃肠动力功能。神经传导主要是由中枢神经系统-肠神经系统-自主神经系统共同发挥功能，再结合脑肠之间的激素分泌调节脑肠肽，神经与内分泌共同形成了脑肠调节通路——脑肠轴。故脑卒中后便秘的病理机制主要是由于脑-肠轴的病变。

祖国医学中五神指包含百会、四神聪等五个穴位，百会及四神聪都位于巅顶，内应于脑，善调元神之气，是人体安神要穴[11]。通过针刺五神，恢复元神协调脏腑功能的作用，而腹部推拿通调肠腑的作用与《素问·离合真邪论》中“扪而循之”中“循”有异曲同工之妙。通过针刺上调元神协调脏腑，腹部推拿调和肠腑气血，二者相结合上调元神下理肠腑，互为作用、标本共奏。现代医学认为针刺百会、四神聪能有效激活脑部神经功能，激发中枢神经系统出现应激性反应，促进神经元修复及神经递质分泌[12]，且李静等[13]发现百会穴针刺后能调控5-HT信号通路，具有促肠动力的作用。有研究表明，腹部推拿通过机械物理刺激、神经传导效应及生物化学的调控形成对人体治疗作用，当肠道受物理刺激后发生形变和位移，从而调整胃肠道自主神经的功能，刺激胃肠道，促进胃动力素(mo-thin)的分泌，加快胃肠蠕动，并进一步反向影响中枢神经系统[14]。而通过五神针与腹部推拿的有机结合，通过针刺五神穴激活脑部中枢神经系统，修复与再激活神经信号传导，逐步恢复胃肠功能的调节支配功能；腹部推拿对自主神经、胃动力素刺激及调节，并进一步反向影响中枢神经，二者的共同作用，有效针对脑肠轴受损的病理机制，双靶向进行脑肠轴修复。

研究表明，五神针结合腹部推拿较腹部推拿及药物治疗卒中后便秘有着明显优势，针推组较药物组及推拿组能更快、更及时有效地消除便秘症状，减轻便秘患者的痛苦，并提高患者生活质量。综上，五神针结合腹部推拿临床疗效显著，值得临床推广应用。