涂红梅

膝关节前交叉韧带起着维持膝关节稳定性作用,受伤后无法自愈,影响膝关节功能。近年来,膝关节前交叉韧带损伤的发病率逐年攀升,已成为骨科常见疾病[1]。内镜下膝关节前交叉韧带重建术具备切口小、疼痛轻、易恢复、低并发症等优势[2-3],但康复治疗对膝关节前交叉韧带损伤康复意义重大,而关于何时展开下床训练仍然争议颇多[4]。本研究选取我院收治的90例内镜下膝关节前交叉韧带重建术患者进行试验,探讨膝关节功能恢复最佳的下床训练时间窗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年5月于本院行内镜下膝关节前交叉韧带重建术的90例患者为研究对象,纳入标准：手术治疗成功；确诊为单纯单侧膝关节前交叉韧带损伤；患者了解试验内容,签订试验同意书。排除标准：不愿参与试验；存在膝关节周围骨折、半月板神经血管损伤等；有膝关节病史或其他影响下床训练的因素或疾病；存在阿片类药物依赖[5]；存在其他重症疾病或有其他试验参与情况,并可能对本试验的结果产生不良影响。其中34例膝关节前交叉韧带完全断裂,56例膝关节前交叉韧带部分断裂。致伤原因:运动性损伤35例,车祸伤27例,摔伤19例,重物压伤9例。按照数字表法随机将患者等分为A，B，C 3组, A组：男24例,女6例；平均年龄(38.6±12.4)岁；平均病程(0.4±0.1)年。B组：男25例,女5例；平均年龄(35.2±5.7)岁；平均病程(0.4±0.1)年。C组：男21例,女9例；平均年龄(35.9±6.2)岁；平均病程(0.4±0.2)年。3组患者性别、年龄、病程、病种、术式比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 由同一组医护人员在内镜下行膝关节前交叉韧带重建术。

1.2.1 一般护理 手术结束后及时帮助患者调整体位,于术侧膝下放置软枕抬高患膝30°左右,保证去枕平卧6～8 h；密切观察血压、呼吸、脉搏、心电波形等；连续3 d定时观察患膝切口及血液循环状况,积极防范血液循环异常；基于实际情况给予差异化的疼痛护理及抗感染、消肿等治疗；进行健康宣教及心理护理等。

1.2.2 康复训练 (1)静态收缩训练。在麻醉失效后,引导患者及时活动足趾、股四头肌、绳肌,使之持续收缩10 s后再放松10 s,如此往复,每次10 min,每日2次；指导患者行脚趾绕环运动,即在放松大腿、伸直下肢的状态下以踝关节为中心做脚趾360°环绕,每次10 min,每日5次；指导行踝关节屈伸运动,即在放松大腿、伸直下肢的状态下缓勾脚尖,保持脚尖尽可能朝向自己的状态10 min,随后缓压脚尖,保持脚尖尽可能背向自己的状态10 min,每日3次。(2)直腿抬高训练。手术结束后第1天,可基于实际情况指导患者于病床进行直腿抬高训练,每10次为一组,每日训练两组。(3)关节屈伸活动训练。手术后第2天指导患者利用下肢功能训练器进行患膝连续被动训练,基于实际情况设定活动范围并调整活动范围增量,每次1 h,每日2次,直至患膝活动范围达到正常活动范围值。

1.2.3 下床训练时间 A,B,C 3组分别于术后第3天、第5天和第7天给予下床训练,即给予卡盘支具、双拐等引导行下床负重训练,具体操作如下：扶坐于床沿10 min；引导扶双拐站立5 min；协助缓行；以15%～30%的体质量递增负重,并基于承受能力调整,每日2次,每次30 min。

1.3 观察指标 分别于术前、出院时及出院后1个月时评价以下指标：(1)利用膝关节HSS评分表[6]对膝关节功能进行评估,记录得分,计入膝关节功能评分,并进行膝关节功能分级：评分≥80分者为膝关节功能“优良”；评分60～79分为膝关节功能“合格”；评分<60分为膝关节功能“差”。(2)利用量角器测量大腿、小腿夹角,记录夹角值计入膝关节屈伸活动度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,计量资料的比较采用多样本的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

术前3组膝关节功能、屈伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时和出院后1个月时B组膝关节功能、屈伸活动度指标明显优于A,C两组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同时间点3组膝关节功能、屈伸活动度指标比较

3 讨 论

膝关节前交叉韧带位于胫骨平台和股骨髁平台的附着区,能够限制胫骨前移、膝关节过伸、膝关节内旋及外翻等,关系着膝关节的稳定性[7]。膝关节前交叉韧带损伤十分常见,内镜下膝关节前交叉韧带重建术是当前治疗此种疾病的有效手段。然而,手术治疗也存在一定的问题,如增加了创伤反应及疼痛肿胀问题,强化了关节活动受限等,这必然会影响术后恢复及手术疗效,需要及时给予康复护理训练、帮助恢复膝关节功能[8]。

下床训练是膝关节前交叉韧带重建康复护理训练的重要内容,对于膝关节功能康复意义重大。从理论角度来看,由于膝关节前交叉韧带损伤在术前、术后期间存在禁活动期,阻断神经递质传递可导致肌肉收缩不足,甚至是肌肉萎缩,因此,应及早下床训练。也有研究证明,过早下床会牵拉骨骼肌收缩,增加韧带张力[9]。有研究证明[10-12],在术后麻醉消退时即进行下床训练不仅不会影响移植物愈合,还会减轻髌骨疼痛,加速关节功能恢复。

膝关节前交叉韧带重建下床训练的最佳时间窗难以确定,不规范的训练会影响膝关节功能恢复,拉长、松弛甚至是破坏新建韧带,影响康复,进而影响其生活质量[13-14]。因此,探讨内镜下膝关节前交叉韧带重建关节功能恢复最佳的下床训练时间窗具有重要的现实意义。张玲等[15]证明,术后第5天开展下床训练更利于行内镜下膝关节前交叉韧带重建术的康复,本试验对之进行了验证,结果显示，术后第5天开展下床训练不同时段的膝关节功能评分、屈伸活动度明显优于第3天和第7天,且组间比较差异具有统计学意义(P<0.05),提示术后第5天开展下床训练的效果最佳。原因为：术后第5天时炎症高峰期已过,关节腔内渗血渗液基本吸收,疼痛肿胀消退,不适感降低,精神兴奋点提高,自我感觉肌力增强,能够更好地参与下床训练,提升康复护理训练的整体质量[16]。

综上所述,术后第5天开展下床训练更利于内镜下膝关节前交叉韧带重建术后膝关节功能恢复,改善屈伸活动度,提升功能分级指标,临床方面在开展内镜下膝关节前交叉韧带重建康复训练时应对之加以关注。