王欣 杨燕霞 柳小平

摘要：目的：探讨内科可弯曲胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效及预后因素分析。方法：2016年7月-2018年7月对376例结核性包裹性胸膜炎并胸腔积液患者均行胸腔镜辅助治疗，术前用尿激酶胸腔内灌注，术中胸腔内将包裹分隔用胸腔镜活检钳顿性分离，清除分隔内的干酪坏死组织、纤维板及胸腔积液，胸腔内放置胸腔闭式引流管，术后给予尿激酶胸腔内灌注溶解纤维素治疗。结果：患者气短症状、肺功能均明显改善;374例肺完全复张，2例复张不完全，1月后发生再粘连，行二次胸腔镜下治疗。结论：对包裹的结核性包裹性胸腔积液，胸腔镜辅助手术治疗安全有效，在疾病早期干预临床疗效更优，且明显缩短病程，无严重并发症，具有临床应用价值。

关键词：结核性包裹性脓胸，内科可弯曲胸腔镜

中图分类号：R561.6 文献标志码：A

近年结核病发病率呈逐年上升趋势，是目前感染率和病死率最高的感染性疾病。由于抗生素濫用，结核病表现不典型，结核病患者的诊疗不及时，疾病延诊误诊得不到及时的处理，结核性胸腔积液，常形成包裹，感染不能及时有效控制，导致结核性包裹性脓胸的发生，致使抽液或引流困难，最终导致胸廓畸形、塌陷，造成严重的限制性通气功能障碍，甚至丧失劳动力，致残率较高。对于结核性包裹性脓胸患者，以往采用胸腔内反复注入尿激酶的方法，但临床效果仍不满意，故宜早期、彻底地给予治疗以保证此类患者疾病的早日康复，减少致残率。伴随科技进步，呼吸内科介入诊疗技术的不断发展及完善，包裹性胸腔积液的早期诊疗取得质的飞跃，现将我院2016年7月-2018年7月内科可弯曲胸腔对376例结核性包裹性脓胸患者临床疗效进行分析报道如下。

1一般临床资料

1.1病例资料

2016年7月-2018年7月就诊于我院病理检查确诊结核性胸膜炎患者，对376例结核性包裹性胸腔积液患者行电子胸腔镜下综合治疗，比较术前术后患者气短症状改善情况及肺功能改善情况，一周后复查胸片，观测患者肺复张状况，评价胸腔镜治疗结核性包裹性胸腔积液的临床疗效。

1.2方法

1.2.1术前与术后

48小时对376患者进行气促评分。评分根据美国胸科协会气促评级标准进行：0级是正常;1级是快步走时气促;2级是平常速度步行时气促;3级是平常速度步行因气促而停止;4级是轻微活动时明显气促。

1.2.2内科胸腔镜及相关设备

检查所用的胸腔镜为Olympus公司生产的LTF240型电子胸腔镜。手术设备包括：内科可弯曲胸腔镜、主机、胸腔内戳卡、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等。

1.2.3术前准备

手术前72 h内血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、血气分析等常规检查;心电图、心脏彩超、肺功能充分评估心肺功能;胸部CT及胸部彩超了解包裹粘连情况及胸水量的评估，确定手术切口部位。

1.2.4术中麻醉

手术在呼吸内科介入室进行，给予低流量鼻导管吸氧（氧流量≤3 L/min）接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸频率及指尖氧饱和度;首先肌肉注射盐酸哌替啶注射液1 ml：50 mg止痛，以减少术中胸膜反应及术后胸痛，充分保证患者术中舒适度;同时予利多卡因在手术切口部位局部麻醉。

1.2.5操作过程

取健侧卧位，床旁彩超定位，选择手术切口。麻醉后在定位点处行0.5 cm-1.0 cm手术，依次钝性分离皮下各层组织至胸膜，置入胸腔穿刺戳卡，将胸腔镜沿戳卡送入胸腔，依次观察胸膜腔，将包裹、分隔的纤维坏死组织及脓苔用胸腔镜活检钳及高频电凝刀分离，直至暴露鲜红色脏壁层胸膜，充分抽吸腔积液，0.9%氯化钠注射液500 mL充分灌洗胸膜腔，胸腔内放置胸腔闭式引流管，术后每日两次0.9%氯化钠注射液500 mL灌洗，直至胸水清亮。

2统计方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，手术前后比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，手术前比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

经治疗患气促较术前明前改善，术前与术后比较P<0.01，见表1所列;治疗后患者肺功能很大程度的恢复，FEVI%与本组各期比较P<0.05;FVC（L）与本组各期比较P<0.05，见表2所列。术后有102例患者出此案不同程度的手术切口疼痛，均给予对症治疗，1-3 d后症状完全缓解，仅2例患者术后出现明显胸痛，经对症处理1周后症状缓解。1周后拍摄胸部正位x线片，342例肺完全复张，17例复张不完全，于近肋膈肌角附近，2例右下肺未完全膨胀，手术均合未并其他细菌感染。

3.1治疗后气促改善情况

3.2治疗后肺功能改善情况

4讨论

结核性包裹性脓胸的治疗基于抗结核联合胸腔引流（包括胸腔内药物注射），然而，对于大部分病人，这种治疗可能失败，内科微创手术治疗是其最佳治疗手段，如病灶清除和胸膜剥离，术后大部分患者肺功能显著改善，成功率高达85%。然而在376患者治疗中发现病程长、胸廓塌陷显著患者，接受终末期疾病手术的患者预后相对较差，通气量也能极大改善，但是胸廓塌陷不能恢复，导致永久性胸廓塌陷。因此，内科可弯曲胸腔镜手术治疗的时机选择将是关键，虽然结核性包裹性脓胸不是早期手术指征，但早期手术干预可明显改善预后，缩短住院时间，此种治疗为微创手术治疗，术中风险及手术损伤较小，适用于老年及体质弱的婴幼儿患者，尤其适用于心肺功能较差、基础疾病较多，复杂潜在疾病的患者。目前经胸胸膜剥脱术越来越多地被内科可弯曲胸腔镜所取代。

与单纯胸腔引流相比，内科可弯曲胸腔镜能显著改善患者预后，缩短住院时间。国外将内科可弯曲胸腔镜可以作为胸膜腔感染的一线治疗方法。此外，还缺乏关于内科可弯曲胸腔镜在结核性包裹性脓胸治疗的高质量、随机和对照临床研究。这些患者的手术决策是主观的，因为没有明确的手术时机确认指标。目前广泛认可的内科可弯曲胸腔镜手术指征：建议在抗生素治疗和胸腔引流后患者继续出现脓毒症或包裹性胸腔积液时考虑手术治疗;如果保守治疗超过3-7天，抗生素、胸腔积液引流联合胸腔内注射等治疗效果不佳，或有证据表明积脓正在形成，可考虑手术治疗。

内科可弯曲胸腔镜检查及治疗可同时进行，手术创伤小，不良反应少，在不明原因胸腔积液诊断中占有重要地位。当诊断为结核性胸膜炎并包裹时，内科可弯曲胸腔镜其实用性更强，在内科可弯曲胸腔镜下可在直视下分离胸膜粘连带、纤维坏死组织及清理感染组织，充分清洗胸腔，有利于疾病的治疗，达到早日康复的目标。因此内科可弯曲胸腔镜在结核性包裹性脓胸治疗方面有明显的优势。