方海城 陈树群 陈钢群

【摘要】 目的 比较三维适形放疗（3D-CRT）联合每周铂类化疗与单纯三维适形放疗在食管癌放疗后局部复发中的效果。方法 53例食管癌放疗后局部复发患者， 根据治疗方式不同将患者分为放化疗组（27例）和单纯放疗组（26例）。单纯放疗组采用三维适形放疗治疗， 放化疗组采用三维适形放疗联合每周铂类化疗。比较两组患者近期疗效、1年生存情况及不良反应发生情况。结果 放化疗组患者的近期总有效率为96.3%， 显著高于单纯放疗组的61.5%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访1年， 放化疗组的1年生存率为66.7%（18/27）， 高于单纯放疗组的38.5%（10/26）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的放射性肺炎、放射性食管炎、食管瘘及出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;放化疗组患者的骨髓抑制、恶心/呕吐发生率分别为51.9%（14/27）、48.1%（13/27）， 均显著高于单纯放疗组的23.1%（6/26）、3.8%（1/26）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 食管癌放疗后局部复发再程三维适形放疗联合每周铂类化疗相比于单纯再程三维适形放疗治疗食管癌放疗后局部复发疗效确切;骨髓抑制、恶心/呕吐不良反应发生率增加， 但可耐受可控制。

【关键词】 食管癌放疗后;局部复发;三维适形放疗;同期化疗;预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.017

食管癌首程放疗后约88.9%的患者出现局部复发甚至远处转移[1]。有研究[2]显示， 食管癌放疗后复发采用再程三维适形放疗， 取得了较好的疗效且放射性损伤未见明显增加。也有研究 [3]显示食管癌放疗后复发采用再程三维适形放疗联合TP方案（紫杉醇、顺铂联合化疗方案）化疗结果显示与再程放疗相比较， 相关的治疗毒副作用明显增加， 未能延长患者的生存期。既往研究因初程放疗各放疗单位给予的照射剂量不同， 导致再程三维适形放疗或再程三维适形放化疗时给予的照射剂量范围较大18～68 Gy[4];因此目前食管癌放疗后局部复发再程三维适形放（化）疗的最佳照射剂量、照射模式、联合化疗的方案以及给药的方法仍未明确， 有必要做进一步的探索研究。作者通过研究对比三维适形放疗联合每周铂类化疗与单纯三维适形放疗对食管癌放疗后局部复发患者的预后影响， 旨在为临床治疗提供参考依据。现报告如下

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年9月～2018年1月在本院肿瘤科收治的食管癌患者53例， 根据2010版中国非手术治疗食管癌临床分期标准， 纳入标准：①食管鳞癌放疗后1年以上， 经正电子发射断层-X线计算机断层组合系统（PET-CT）诊断或病理确诊的局部复发（见图1）;②预计生存时间>6个月;③经过胸外科会诊确定无法行外科手术切除者;④因其他原因拒绝外科手术切除者;⑤临床资料完整;⑥患者签署知情同意书。排除标准：①有其他部位转移;②食管非鳞癌或重复癌;③肝肾功能不全;④恶病质者;⑤有化疗药物过敏史;⑥不愿接受研究。根据治疗方式不同将患者分为放化疗组（27例）和单纯放疗组（26例）。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 单纯放疗组 采用三维适形放疗治疗， 患者仰卧位用Medtec热塑体膜固定， 在体表进行标记， 行

5 mm层厚CT模拟定位扫描， 扫描图像输入TPS

（Version计划系统）， 由2名以上医师（至少1名副主任医师）共同勾画靶区;肿瘤总体积（GTV）为CT上显示的原发肿瘤及区域淋巴引流区短颈≥1 cm转移淋巴结（无区域淋巴结转移者不作区域淋巴引流区预防性照射）;临床靶区（CTV）为GTV上下1.0～1.5 cm， 四周0.5 cm， 并做适当修改;计划靶区（PTV）在CTV基础上三维外放0.5 cm。勾画相邻危及器官（OAR）， 要求全肺V20≤25%， 脊髓Dax≤20 Gy， 心脏Dmean≤30 Gy。

治疗计划要求PTV95%体积接受100%以上处方剂量照射， 均匀性控制在95%～107% 以内;1.8 Gy/次，

5次/周， 总剂量45～54 Gy， 直线加速器6MV-X 射线实施治疗， 治疗5～7周。

1. 2. 2 放化疗组 采用三维适形放疗联合每周铂类化疗， 三维适形放疗过程与单纯放疗组相同;同时在放疗的第1天开始给予顺铂（或奈達铂）30 mg/（m2·周）至放疗结束。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者近期疗效、1年生存情况及不良反应发生情况。近期疗效、1年局控率及生存率、不良反应发生率及生存质量。近期疗效评定采用《肿瘤放射治疗学》（第3版）标准[5]， 患者放疗末复查食管钡餐造影、胸及上腹CT等行疗效界定， 分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病进展（PD）、疾病稳定（SD）， 客观有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

参照RTOG常用毒性标准对不良反应进行评估， 主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、恶心/呕吐、食管瘘及出血。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验， 等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者近期疗效比较 放化疗组患者的近期总有效率为96.3%， 显著高于单纯放疗组的61.5%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者1年生存情况比较 随访1年， 放化疗组的1年生存率为66.7%（18/27）， 高于单纯放疗组的38.5%（10/26）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者的放射性肺炎、放射性食管炎、食管瘘及出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;放化疗组患者的骨髓抑制、恶心/呕吐发生率分别为51.9%（14/27）、48.1%（13/27）， 均显著高于单纯放疗组的23.1%（6/26）、3.8%（1/26）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床上食管癌放疗后复发患者大部分已不能耐受手术治疗， 且术后并发症及死亡率亦较高， 复发食管癌常采取化疗， 具有一定疗效[6]。既往对于食管癌放疗后复发再放疗常持谨慎态度， 再次给予放疗治疗时， 需考虑患者耐受性以及周边正常组织， 处方剂量通常在30～50 Gy， 放疗的目的是缓解患者临床症状， 但疗效并不理想。

三维适形放射治疗使放射治疗的准确度大大提高， 可以最大限度的保护正常组织， 通过剂量体积直方图（DVH图）及剂量曲线图准确评价正常组织、危及器官及靶器官的剂量与体积， 确保肿瘤组织受量准确， 治疗效果高于常规放疗水平。多个再程放疗研究[7]显示， 食管癌放疗后复发采用再程三维适形放疗， 放疗后1、2、3年生存率分别为44.4%～70.0%、18.2%～24.0%、3.7%～13.0%， 取得了较好的疗效且放射性损伤未见明显增加;疗效明显优于其他对症支持治疗（化疗、食管支架、鼻饲管和胃造漏等）， 因为支持治疗的中位生存时间为6个月， 1年生存率≤5.0%。

国内罗宏涛等[7]及叶宏勋等[8]采用再程三维适形放疗联合TP方案化疗进行研究， 剂量为46～56 Gy， 2.0 Gy/次， 5次/周;结果显示与再程放疗相比较， 再程放化疗引发的治疗相关毒副作用明显增加， 长期生存率差异不大;分析原因可能与患者整体情况较差及应用两种药物联合化疗强度太大有关。

本研究采用三维适形放疗以保证放疗的准确性;常规分割1.8～2.0 Gy/次中的低值1.8 Gy/次， 5次/周， 总剂量45～54 Gy， 既保证治疗的有效性同时把射线对病灶周围正常组织的放射性损伤降到最低;在放疗基础上给予单药顺铂（或奈达铂）30 mg/（m2·周）， 在对肿瘤细胞杀伤的同时能提高肿瘤细胞对放射线的敏感性， 起到协同的治疗作用， 避免多种联合用药毒副作用太大， 提高治疗的安全性。

综上所述， 食管癌放疗后局部复发再程三维适形放疗联合每周铂类化疗相比于单纯再程三维适形放疗治疗食管癌放疗后局部复发患者疗效确切， 但本研究存在样本量较少、随访时间短， 需扩大样本量及延长随访时间进一步研究。

参考文献

[1] 殷蔚伯， 谷铣之. 肿瘤放射治疗学. 第4版. 北京：中国协和医科大学出版社， 2008：620.

[2] 谭立君， 刘晓， 肖泽芬， 等. 592例食管癌3DRT的预后分析. 中华放射肿瘤学杂志， 2015， 24（1）：10-15.

[3] Zhao KL， Ma JB， Liu C， et al. Three-dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma： is elective nodal irradiation neccessary？ Int J Radiat Oncol Biolphys， 2010， 76（2）：446-451.

[4] 肖澤芳， 食管癌//殷蔚伯， 谷铣之. 肿瘤放射治疗学. 第3版. 北京：中国协和医科大学出版社， 2002：598-620.

[5] 姚春飞， 魏洁， 杜兴龙， 等. 局部复发食管鳞癌再程三维适形放疗剂量选择及疗效评价. 山东医药， 2017， 57（8）：70-72.

[6] 王军， 魏洁， 项飞， 等. 食管癌根治性放疗后局部复发再程三维适形放疗临床分析. 国际肿瘤学杂志， 2017， 44（2）：99-103.

[7] 罗宏涛， 魏世鸿， 王小虎， 等. 食管癌放疗后复发再程三维适形放疗同步化疗的临床观察中华肿瘤防治杂志， 2013， 20（5）：

371-373.

[8] 叶宏勋， 刘阳晨， 赵莺， 等. 三维适形同步TP方案治疗食管癌放疗后复发疗效观察. 现代肿瘤医学， 2009， 17（12）：325-326.

[收稿日期：2019-08-02]