冯 枫

空军军医大学西京医院康复医学科(西安 710032)

颅脑损伤为临床常见危重症，可导致患者长期处于昏迷等意识障碍状态。如何促进意识障碍患者意识恢复一直以来是国内外临床医学研究重点及难点。意识障碍持续时间越久，则神经功能恢复结果越差，患者残疾率及病死率越高[1-2]。重复经颅磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是抑郁症、认知障碍、偏头痛等疾病治疗中应用较广泛的无创型绿色疗法[3-4]，而关于其在颅脑损伤意识障碍者意识恢复中作用的研究较为少见。鉴于rTMS治疗神经内科疾病的作用机理，本研究尝试在颅脑损伤意识障碍患者常规促清醒康复治疗基础上，使用rTMS进行意识康复治疗，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年5月至2019年5月本院收治的颅脑损伤意识障碍患者88例为研究对象。病例纳入标准：头部有明确外伤史，并经颅脑CT和(或)MRI检查证实伴发意识障碍；意识障碍持续时间≥4周且<12周；植物状态或微意识状态；生命体征稳定，无严重脑干性病变；家属知情且同意。排除标准：体内植入钛网或(和)心脏起搏器；其它原因所致的意识障碍；因各种原因中途退出研究。采用随机数字表法将88例患者分组。对照组44例中男26例，女18例；年龄41～75岁，平均(61.52±5.77)岁；平均GCS评分(6.46±1.37)分；试验组44例中男28例，女16例；年龄43～75岁，平均(61.75±5.71)岁；平均GCS评分(6.11±1.25)分。两组患者性别、年龄、GCS评分间比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者接受常规的多感觉刺激疗法进行促醒治疗，包括特殊刺激治疗和躯体感觉刺激治疗。

2.1.1 特殊刺激治疗：①视觉刺激。在患者床旁视力范围内悬挂7彩球(确保患者睁眼即可看见)；在其视力范围内，每日使用强电光源对其进行持续30 min的刺激；②听觉刺激。下载患者平日最为喜欢的音频片段，通过耳机播放，注意音量控制在常人能接受范围且不刺耳为宜，时间≥8 h/d，分3～4次播放；同时叮嘱陪护家属每天与患者近距离进行交流，护患其名讳，为其讲故事、读新闻等，回忆过往、憧憬未来，确保每日交流时间不少于1 h；③味觉刺激。通过蘸有酸或咸溶液的棉签对其舌部味蕾进行刺激，每种味道20次/d；④嗅觉刺激。在患者鼻边放置香水、桔皮等重味道物品刺激其嗅觉，每日每种刺激时间≥30 min。

2.1.2 躯体感觉刺激:①触觉刺激。采用软毛刷擦刷患者全身皮肤，3次/d；②痛觉刺。即使用一种带有钝头钢针的刷子，对其全身皮肤做挠刷刺激，力度以可造成皮肤凹痕为标准，注意避免力度过大，导致皮肤损伤出血，3次/d；③温觉刺激。 每天使用10℃冷水和45℃热水交替对患者双足和双手进行交替刺激，各30 min/次；④本体感觉刺激。每天对患者肩肘腕髋膝踝等主要关节进行挤压次，每个关节20次/d。

2.2 试验组：患者在常规促醒治疗基础上，进行rTMS治疗：自然平躺，连接治疗仪，参数设定：刺激强度设定为静息下运动阈值80%，频率20 Hz，刺激1 s，间歇6 s，1200个脉冲治疗7 min，1次/d，6次/周，刺激部位选择背外侧前额叶区。静息时运动阈值测定：在患者右手侧连接Ag-AgCl电极，经颅脑的刺激线圈B面朝上，在Cz位置逐渐增强输出刺激强度，每次上调1%，至MPE诱发的10个波幅中的5个>50 uV，记录刺激强度，记为静息状态下的刺激阈值。两组均治疗12周。

3 观察指标

3.1 采用修订版昏迷恢复量表(Coma recovery scale-revised，CRS-R)和残疾评分量表(Disability rating scale，DRS)评分法评估两组治疗后意识状况，前者包括视听觉、唤醒水平、言语反应、运动和交流等维度，评分0～23分，分值越高则表示神经功能越好；后者包括唤醒觉晓程度、认知能力、对家务工作等心理适应程度、对别人的依赖度，评分0～29分，分值越低功能越低。

3.2 测定判断两组脑电图、脑干听觉诱发电位(Brainstem auditory evoked potentials，BAEP)：①脑电图。依据国际10/20系统连接电极，使用16导联记录，结果分析：显示α节律为主，出现散在θ活动，基本正常为Ⅰ级；显示θ范围活动为主，伴少量α及δ波，为Ⅱ级；显示δ波和活动为主，混合有θ波，少量α波，或以δ波为主，此外无其他节律为Ⅲ级；基本节律重度异常，弥漫性现δ波且伴短程电静息；或某些导联存在散在δ波，其它导联作为电静息，为Ⅳ级；脑电波几乎平坦，无脑电活动，为Ⅴ级。②BAEP 依据国际10/20系统连接电极，记录电极连接颅顶Cz位置，接地电极连接于前额正中的F点，参照电极则连接于声音刺激同侧之耳垂内侧的A1和A2位置，记录Ⅰ级波、Ⅲ级波、Ⅴ级波波峰潜伏期和Ⅰ级波～Ⅲ级波、Ⅲ级波～Ⅴ级波波峰间潜伏期，Ⅱ级波和Ⅳ级波有时缺失，故不做记录。

结 果

1 两组CRS-R及DRS评分变化比较 见表1。两组患者治疗前CRS-R及DRS评分间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CRS-R评分明显提高(t=12.101、14.051，P<0.05)，DRS评分明显下降(t=6.553、11.042，P<0.05)；组间比较，试验组CRS-R及DRS评分均明显优于对照组(P<0.05)。

表1两组CRS-R及DRS评分变化比较(分)

注：与治疗前比，*P<0.05

2 两组治疗前后脑电图变化比较 见表2。治疗前，两组脑电图synek分级间比较差异无统计学意义(Z=0.333，P>0.05)。治疗后，两组脑电图synek分级变化明显(Z=3.006、6.197，P<0.01)，且试验组与对照组分级间比较差异具有统计学意义(Z=3.294，P<0.01)。

3 两组治疗后BAEP潜伏期比较 见表3。与对照组比，试验组治疗后左耳和右耳部位BAEP的Ⅰ级、Ⅲ级、Ⅴ级、Ⅰ～Ⅲ级、Ⅲ～Ⅴ级波潜伏期明显缩短(P<0.05)。

表2两组治疗前后脑电图变化比较(例)

注：与治疗前比，*P<0.05；与治疗后对照组比，#P<0.05

表3两组治疗后BAEP潜伏期比较(ms)

讨 论

颅脑损伤后意识障碍发生与脑组织的缺血缺氧性坏死有关，患者意识恢复治疗是一项集药物治疗、刺激治疗等为一体的综合治疗工程，临床工作者一直致力于探求更多更有效的新型治疗方案[5]。

经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation，TMS)是20世纪90年代末期出现的一种平面线圈连接于控制人体运动功能的大脑皮层，记录运动诱发电位的技术。其作用原理：使用时变磁场产生感应磁场，以诱发临近神经组织产生继发性电流，后者激活大脑皮层，改变脑组织相关生理过程，实现对大脑皮层功能的定位[6]；同时，还可通过调节局部脑组织兴奋性，改善大脑局部血液流变性和皮质代谢，影响大脑内部神经递质的释放和传递，促进损伤脑细胞的修复，从而发挥促醒功能[7]。依据刺激脉冲不同，TMS分为单脉冲、双脉冲和rTMS。rTMS是重复将设备产生磁信号作用于皮层，使得作用时程总和增加，从而可对神经元活动产生更强的刺激变化不仅可对大脑局部和远隔皮层功能和生理生化作用产生影响，且其刺激所产生的生物学效应能持续至刺激停止后，具有重新塑造脑神经网络功能结构的功效，可用于脑损伤性意识障碍治疗中。rTMS是建立在经颅磁刺激基础上的神经电生理康复治疗技术，具有监测和调节大脑皮质区域活性的功效，因此被广泛应用于癫痫、偏头痛、帕金森、精神病、认知功能障碍等治疗中。袁毅等[8]的仿真刺激实验结果显示，TMS对神经元放电频率具有适应性；王勇等[9]报道称，rTMS对大脑皮层神经具有调控作用。Yang等对rTMS在意识障碍患者神经功能调控中的作用进行了积极分析，研究中，给予1例高血压脑出血引发的植物状态(Vegetative state，VS)女性患者10 Hz rTMS治疗，持续治疗20 d，观察发现，在治疗初期(8 d内)，患者表现出更多兴奋，对刺激更为敏感，睡眠时间缩短，但未出现明显临床行为，CRS-R评分无变化；在第9 d时，出现手指运动，CRS-R评分从8分上升至10分；15～20 d时，患者可按照命令做出动作，CRS-R评分上升至13分，抑制状态从MCS-(微意识状态-)恢复至MCS+；同时期脑电评估结果亦出现明显提升， 诱发电位波形(TMS evoked wave，TEP)成分增加，扰动复杂性指数(PCI)达到0.3以上[10]。Fang PH等[11]采用随机对照交叉试验，对6例意识障碍患者进行为期7 d的高频(20 Hz)rTMS治疗，其中1名脑外伤后意识障碍患者在治疗期间出现持久的行为和神经生理学改变，其余5名在几个电极部位表现出脑反应性，表明，rTMS刺激在意识障碍患者促醒治疗中具有良好作用。本研究以颅脑损伤后意识障碍患者为研究对象，观察结果显示，治疗12周后，试验组CRS-R和DRS评分较对照组改善更明显。表明，高频rMTS有助于促进颅脑损伤后意识障碍患者意识恢复，该结果与Fang PH等[11]及池林等[12]报道结果具有相似性。

电生理检查可更客观的评估意识障碍患者预后，其中脑电图、BAEP是临床常用的电生理检查方法。BAEP是指声刺激诱发的神经冲动在脑干听觉通路上的电活动，能敏感且客观的反应机体中枢神经功能。BAEP波形图中不同波形对应明确的解剖学基础，如Ⅰ波对应听觉神经、Ⅱ波对应耳蜗核、Ⅲ波对应橄榄核。人体脑干功能正常，则脑干听觉诱发电位也正常。报道显示，BAEP可作为预测长期脑损伤后意识障碍患者清醒状况的可靠指标[13]。本研究中，与对照组比，试验组患者治疗后脑电图波形中可见慢波明显减少，α节律出现，或α波的波幅增高更明显，总体脑电图分级表现更优；患者左耳和右耳部位BAEP的Ⅰ级、Ⅲ级、Ⅴ级、Ⅰ～Ⅲ级、Ⅲ～Ⅴ级波潜伏期明显缩短。提示，高频rTMS治疗可有效改善颅脑损伤意识障碍患者电生理活动，促进患者意识恢复，该结果与其在其他类型脑损伤性意识障碍及疾病中的应用效果具有相似性[14-15]。

综上所述， rTMS在颅脑损伤后意识障碍患者促醒治疗中具有良好效果，有助于促进患者意识恢复，改善患者行为能力，值得在颅脑损伤后意识障碍患者早期促醒治疗中使用。