吴大勇

摘 要：精神障碍患者屡屡暴力侵害他人和社会，目前已经成为一个日益严重的社会问题，《刑法》第18条规定不负刑事责任的精神病人，必要的时候应当强制治疗。实践中强制医疗的功能得不到充分发挥，强制医疗立法、执行主体、解除、经费保障等方面存在问题。完善强制医疗立法、明确强制医疗执行主体、畅通强制医疗出口、建立强制医疗费用区域结算机制有利于精神病人强制医疗问题的解决。

关键词：精神病人强制医疗 程序问题 对策

当今社会，随着生活工作压力的加剧，精神疾病类患者人数每年都在增加，据不完全统计，目前我国重度精神病患者高达1600多万人，精神病人肇事肇祸已逐步发展为威胁我国社会发展和公共卫生进步的重大隐患，极度影响平安社会的建设。我国的强制医疗程序从无到有，在法律层面上填补了一大空白，让解决“武疯子”难题有法可依，值得肯定。但我国强制医疗程序由于实行时间比较短，尚不成熟，在制度和执行各个方面都有一些亟待完善的问题。笔者于近期对G省强制医疗情况进行了调研，发现强制医疗程序，尤其是执行环节存在较为严重的问题，因无具体法律、法规的明确性规定，使相关工作陷于困境，将可能对强制医疗的规范化运行、被强制医疗对象基本人身权利保障产生重要影响，相关法律、司法解释制定工作已刻不容缓。

一、G省强制医疗现状

截至2019年3月，G省被强制医疗人员为188人。从人员性别看，男性166人、占总人数88.3%，女性22人、占总人数11.7%;从犯罪类型看，犯故意杀人罪103人、占总人数54.79%，犯故意伤害罪68人、占总人数36.17%，犯放火等其他犯罪17人、占总人数9.04%，基本都是严重暴力性犯罪;从收治场所看，除2人在家治疗、2人去向不明外，其余184人分散在全省69个医疗场所，除了10人收治于省强制医疗所，其余均在综合性医院精神病专科、公立精神病医院和民营精神病医院。

二、强制医疗工作存在的问题

（一）立法存在缺陷

一个完整的强制医疗活动包括启动、鉴定、审查、决定、执行、解除、监督等方面，在决定强制医疗前还可能涉及临时保护性约束措施的适用。但对于强制医疗的程序目前并没有专门的规范性法律文件，对于强制医疗活动的规定散见于各种法律、法规以及司法解释。调研发现，目前公、检、法等办案单位均认为当前强制医疗制度太过粗略，缺乏操作细则，无法指导强制医疗案件的实际办理。尤其是强制医疗的执行环节，当前法律对执行场所、执行主体的职责、被强制医疗人员的基本权利保障、强制医疗执行的经费保障、解除强制医疗的标准及程序等诸多事关立法价值取向的问题均无明确规定，严重影响强制医疗程序的规范运行。

（二）执行主体混乱

对于被强制医疗人员的交付执行，目前仅有最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》笼统规定公安机关收到人民法院强制医疗决定书和执行通知书后负责送交强制医疗，但具体的强制医疗场所却无明确规定。G省被强制医疗人员就分散交付于不同的医疗场所，除极少数对象收治在省强制医疗所外，其余绝大多数滞留在普通精神病医院。通过实地调研走访，发现被强制医疗人员置于普通精神病院存在诸多弊端：

一是无法真正实现隔离排害。被强制医疗人员置于普通精神病院，虽然能与社会大众相对隔离，一定程度上消除其对公众及社会安全的危害可能。但是普通精神病院医务人員基于医学上的惯性思维将被强制医疗人员视为一般精神障碍患者，他们相信通过常规的药物治疗以及普通的“看护”措施，即使是肇事肇祸的暴力性精神病人也能得到有效控制，未意识到被强制医疗人员较之普通精神病人潜在的严重暴力倾向，一旦发作，即有可能自伤或者伤害其他精神病患者以及医护人员，无法实现真正的隔离排害。调研发现，G省各个普通精神病院的被强制医疗人员都与至少几百名普通精神病患者共同起居、生活，没有任何隔离措施，如W县海滨精神病康复医院7名被强制医疗人员与610名普通精神病人一起混治混管，存在极大的安全隐患。

二是无法实施有效监管。首先，普通精神病院只是一般性的医疗机构，不同于强制医疗所，不具有监管职责，也不负有监管义务，被强制医疗人员仅仅是属于其开展精神病诊疗活动所对应的普通患者，对于强制医疗执行活动的程序性、规范性并不加以考虑，被强制医疗人员病情稳定，医疗活动即告结束。如T县精神病康复医院被强制医疗人员王某在治疗期间，其病情稳定后家属便接其回家，病情复发又送回医院接受治疗，在未经原审人民法院决定解除强制医疗的情况下，随意停止医疗，接触社会，无任何监管措施，强制医疗的司法属性荡然无存。其次，普通精神病院不是监管场所，其功能设置以及医护人员在处理突发事件的能力上均达不到监管标准及要求。如W县海滨精神病康复医院收治有600余名精神病患者，医院没有消防设施;K市西南联合精神康复医院有280余名精神病人，医院未设置安全通道;Z县精神病院收治300余名精神病人，生活区域设置吸烟区，对打火机等危险物品管控不严，上述场所一旦被强制医疗人员病情发作引起群体性骚乱，精神病患者本身缺乏自救能力加之医护人员无法有效处置，后果不堪设想。

三是被强制医疗人员合法权益无法保障。首先，被强制医疗人员虽属于被依法限制人身自由的精神病患者，但是实践中普通精神病医院将被强制医疗人员等同于其开展精神病诊疗活动所对应的普通患者，根本不会关注被强制医疗人员的基本诉讼权利，比如人身健康、人格尊严、控告申诉等关乎个体的基本权利，从而导致被制医疗人员基本权利无法得到有效保障，即使是权利受到侵害之后也无渠道救济。其次，普通精神病医院对精神疾病以外的其他器质性疾病没有救治能力，被强制医疗人员突发疾病则需要转诊治疗，期间又会涉及到治疗费用的承担、监管安全等问题，一时不能解决则影响疾病救治。如B市精神病康复医院被强制医疗人员胡某于2019年3月突发阑尾炎需转诊治疗，但其家属与交付的公安机关均明确表示不照管，康复医院只好安排3名医护人员轮流守护，既存在安全隐患，也给医院正常工作造成一定影响。

（三）解除强制医疗的出口不畅

刑事诉讼法规定对不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，强制医疗机构、被强制医疗人员及其近亲属有权向决定法院申请解除，但2016年至今G省仅有11名被强制医疗人员通过法定程序解除强制医疗。据了解，强制医疗每3个月为一个治疗周期，一般情况下，被强制医疗人员经过规范治疗一年半以后病情基本趋于稳定，可以达到解除条件。但调研中发现不少被强制医疗人员治疗期限已经超过3年之久，个别医疗对象甚至因为治疗周期过长，原有的精神分裂症已转化为抑郁症。

实践中，造成解除强制医疗出口不畅的原因有：一是近亲属不申请解除。强制医疗案件中，被强制医疗人员伤害的往往是自己的亲人，一定程度上造成亲情淡漠，且其肇事肇祸行为又给家庭带来巨大的精神和经济负担，被强制医疗人员的近亲属宁愿将“包袱”甩给政府，希望其长期被医疗机构监管，不愿意申请解除。二是普通精神病院因主体不适格而无法提请解除。G省绝大部分被强制医疗人员均在普通精神病院接受治疗，医院虽能客观了解被强制医疗人员的康复情况，即便根据临床诊断评估认为患者已经达到解除条件，但因为其并不是刑诉法规定具有提请解除强制医疗的适格主体，无法提请解除。三是后续监护措施不到位，影响解除。据了解，精神类疾病难以彻底根治，被强制医疗人员出院后仍需长期服药，如停止服药或遇生活变故、言语刺激则极易复发。所以，被强制医疗人员出院后必须有专人监护，督促其按时服药并随时观察其病情变化，这也是实践中人民法院决定是否解除强制医疗的一个重要考量因素。但实际情况是很多被强制医疗人员没有监护人或者有監护人但根本不愿履行监护职责，即使是在G省强制医疗所接受强制医疗的这部分强制医疗对象，病情已经趋于稳定，省强制医疗所作为适格主体有权提请解除，但是为了避免解除强制医疗后被强制医疗人员无人管和出院后复发伤人的情况发生，法院一般也不会贸然决定解除强制医疗。这种情况下，即使被强制医疗人员不具备人身危险性、不再需要继续强制医疗，也很难解除强制医疗。

（四）强制医疗经费保障不足

强制医疗执行的经费保障事项目前无明确法律层面的规定，以G省为例，被强制医疗人员的所有治疗均为有偿，而且医疗场所不同，费用各异。一是在普通精神病院的治疗费用医保未能报销的部分拖欠严重。在各地普通精神病院接受治疗的，医院主要收取治疗费以及生活费，治疗费用每月为2400元至4000元不等，生活费用每月约500元，治疗费用各地医保部门会按一定比例（65%--80%）进行报销，医保未能报销部分以及生活费用原则上由医疗对象家庭承担，家庭确属无力承担的，由民政部门兜底救助。目前，医保报销部分基本可以及时与各精神病院结算，但是属于民政部门兜底救助的部分费用却很难及时到位，拖欠医疗费用较为普遍。而民营精神病医院属于自收自支，依靠收取相关诊疗费用作为开展医疗活动的前置条件，长期拖欠医疗费用势必影响被强制医疗人员的诊疗效果。二是在省强制医疗所的治疗费用目前无法通过医保报销，且治疗费用过高。在G省强制医疗所执行强制医疗的，每人每月费用约8000元，这部分费用目前无法纳入医保报销，属于全自费，而且费用支付是“谁送交，谁负责”，比如D市公安局交付省强制医疗所执行的被强制医疗人员，治疗费用则由D市公安局全部承担，但各地公安机关既没有强制医疗专项经费，也不想既“出力”又“出钱”，即使将被强制医疗人员交付省强制医疗所后，大多也是缴纳首期费用以后便不再续缴。更多地区公安机关面对省强制医疗所高额的治疗费用则是望而却步，实践中便将被强制医疗人员交付当地精神病医院。

（五）检察机关执行监督存在困难

刑事诉讼法规定人民检察院对强制医疗决定和执行实行监督，实践中由于强制医疗主体的不明确导致检察监督存在诸多不确定性。强制医疗实质上是国家公权力对公民人身权利的限制和剥夺，法律层面上而言，普通精神病院不具备这种国家公权力，也无法履行强制医疗职责，自然无法成为检察监督对象。而现实情况却是几乎所有被强制医疗人员均在执行主体不适格的普通精神病院接受治疗，在被强制医疗人员合法权利受到侵害或者是精神病医院怠于实施治疗的情况下，检察监督均无处发力，局面尴尬。

三、完善强制医疗的建议

（一）完善强制医疗立法

笔者认为，针对强制医疗立法，当前状况下不可能一蹴而就，但可以分步实施，秉持由近及远，逐步完善的理念。鉴于当前强制医疗比较混乱的局面，眼下应该着重以一种时间短、效率高的方式来首先解决收治方面的问题。比如，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、财政部、卫生部、民政部等相关单位联合出台一个临时性的规范性文件，从程序上对临时约束性保护措施适用，涉案精神病人的司法鉴定，强制医疗执行主体，强制医疗费用承担，强制医疗程序解除等，最重要的部分是对各责任主体的职责进行明确，防止“推诿扯皮”，以重点解决当前强制医疗制度操作性不强，以及约束难、治疗难、执行难等问题。但不足之处在于临时性的规范性文件无法从长远或者根本上解决强制医疗存在的各种问题，其法律效力位阶低，在遇到复杂个案时，各责任主体可能会受部门利益驱动而难以协调一致。因此在临时性的规范性文件基础上，全国人大常委会法工委可以就强制医疗实践经验进行总结并进行充分的立法调研，制定专门的《强制医疗法》，形成具有中国特色的强制医疗制度。

（二）明确强制医疗执行主体

从程序上来讲，强制医疗属于准刑事诉讼活动，而精神病院等普通医疗机构的非司法属性决定了其不适宜作为相关执行机构负责强制医疗的执行，况且强制医疗本质上来讲是对公民人身自由进行限制，必须得到法律明确授权，而刑事诉讼法等法律并未授权普通医疗机构可以强制限制公民人身自由，故精神病院等普通医疗机构不能超越法律授权而行使强制医疗的诉讼职权。为此，笔者认为，被强制医疗对象应该集中收治到专门的强制医疗所执行。由于强制医疗所涉及诊疗活动的专业水平与专业医学机构仍存在一定差距，建议强制医疗所可以通过聘请专业医学技术人员、诊疗活动外包等形式与专业医学机构进行合作，切实加大对被强制医疗人员的医疗保障力度。每年各地决定被强制医疗的人员数量并不多，指定专门收治机构，能够从根本上解决强制医疗执行主体混乱的问题。

（三）畅通强制医疗出口

目前强制医疗出口不畅通主要原因是，被强制医疗人员病情稳定后，因程序无法解除、社会无人接收等原因，占用大量医疗资源，给医疗机构造成严重负担。首先要明确解除强制医疗的条件。鉴于法院决定强制医疗时要求提请机关提供被强制医疗对象的精神病鉴定报告，建议解除时同样要求申请方对被强制医疗对象重新进行精神病鉴定，统一“入口”与“出口”的标准，提高执法严肃性。其次探索建立强制医疗辅助方式。对于病情相对稳定的被强制医疗人员，在其家属不接收的情况下，可以将其送至普通的精神病养老中心，或在社区进行强制医疗，使其因患病丧失的家庭社会功能得以最大程度的修复。

（四）建立强制医疗费用区域结算机制

强制医疗是一种国家行为，本质上是国家公权力对公民自由权的限制，因此强制医疗的费用不应转嫁于个人，应使用“治疗费用由医保报销、生活费用由民政负责”的做法，同时建立强制医疗费用区域结算机制。即各地政府每年进行财政预算时，预留出强制医疗专项经费（含强制医疗所运行经费、被强制医疗人员参保续保费用、医保以外其他必须的治疗费用等），强制医疗所集中收治后，先统一使用各级财政资金治疗，然后按照属地原则，划扣被强制医疗人员户籍所在地预留的专项经费，医保部门做好办理手续、报销费用等工作，民政、残联部门做好救助、康复管理等工作。如此，既解决了公安机关送交时无力支付预交费用的问题，又解决了医保无法跨地域报销的问题。