刘 政，王锡榜，周艳红，符 桑，冯雷雨，赵 旅

(湘潭市中心医院全科医学部，湘潭 411100)

随着我国社会经济发展和生活方式变化，心血管疾病患病率增长迅猛，而高血压是其最重要的危险因素之一。目前，以高血压为代表的心血管疾病的康复服务和系统管理，已经成为社会关注的重点。传统做法是由医务人员在医疗机构靠传统的电话随访、口头简单宣教等方式进行信息收集，缺乏健康管理的连续性，缺乏可视的系统化的长期连续数据支持；随着基本公共卫生服务项目扩大，服务对象人群越来越多，传统的服务模式工作效率较低，对患者服药依从性和不健康生活方式矫正缺乏有效的持续性干预[1-2]。目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为42.6%、34.1%、9.3%、27.4%，与世界发达国家相比有很大差距[3]。因此，创新社区高血压为代表的慢病管理策略和手段显得尤为重要。

随着移动通信、互联网技术的发展，为心血管疾病患者的健康管理和二级预防带来更多便利，可改变用户健康数据采集和获取模式、帮助医护人员进行患者教育、优化临床路径和创新医疗模式，极大提升健康管理效果和慢性病管理工作效率[4]。面对慢病管理的现状，根据国务院办公厅颁布的《关于推进分级诊疗制度的指导意见》等政策文件要求，提出以互联网+医生为中心的慢病管理模式，并评价该模式在社区高血压患者中应用的有效性和适宜性，为我国慢性病防控提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 对象以2017年1月—2018年1月湘潭市各社区卫生服务中心收治的100例原发性高血压患者为观察组，以同期湘潭市中心医院普通门诊诊治的100例原发性高血压患者为对照组。病例纳入标准：①所有患者均符合《中国高血压防治指南(2016年基层版)》中关于原发性高血压的诊断标准，均接受抗高血压药物治疗；②男女不限，年龄≥35岁，本市常住居民；③配备智能手机且能进行操作，生活能够自立；④愿意参加本项目并签署知情同意书。病例排除标准：①伴有严重的高血压并发症者；②存在肢体活动及意识障碍者；③伴有严重心肺功能损害，严重肝肾功能障碍者；④病情复杂严重，预期寿命短于观察组者；⑤开展过慢性病干预项目(特别是心血管疾病干预)者。

1.2 方 法

1.2.1 基线信息收集 年龄、性别、职业、教育等社会人口学信息；心电、心率以及压力指数、心力储备、能量消耗、疲劳程度、机能潜力和猝死风险等指标；血压、服药依从性；运动和心理压力；健康状况及心血管事件发生状况、用于高血压治疗费用、因为高血压看病花费时间和满意度等基本信息。

1.2.2 干预方法 对照组患者接受常规慢病管理模式，电话随访、口头简单宣教等；医院全科医学部下到社区开展活动采取的是广而告知的方式。

观察组患者采用以互联网+医生为中心的慢病管理模式进行健康管理，流程如下。①医生定期随访(症状、体征、健康状况等)；②系统根据患者自我监测情况生成数据，自动生成危险提醒和分析；③不良生活方式干预(戒烟、限酒、合理膳食、适量运动等)，根据个人情况做出用药指导；④后台人工服务，根据基层医疗机构医师需求，导诊专科医师，结合其服药依从性，必要时调整用药剂量、更换或增加不同种类的降压药；⑤电子健康教育(危险因素如肥胖或超重、高脂高糖高盐等不良膳食习惯)；⑥现场宣教及咨询活动等(图1、2、3、4)。

1.3 效果评价指标血压管理效果：血压控制率=最近1次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%；体质指数(BMI)：BMI=体重(kg)/身高(m2)，按国人体质标准分成：偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)；健康行为干预效果：日吸烟量(支/d)；运动次数(次/周)；运动时间(min/次)；日饮酒量(两/d)，服药依从性评分，是采用Morisky量表对其在30 d内服药情况回忆4个问题的选择中来选择，选“是”得2分，选“否”得1分，总分为8分定义为服药依从性好，总分低于8分定义为服药依从性差；项目满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意和很不满意五个等级，满意度=(非常满意患者数+满意患者数)/总患者数×100%；疾病负担指标：就诊次数(在过去1个月里，因高血压或高血压症状去医疗机构就诊的次数)；卧床天数(过去2周内，因高血压病或其并发症卧床的天数)；不能参加劳动天数(过去2周内，因高血压病或其并发症不能参加劳动的天数)；就诊时间：最近一次因高血压问题就诊花费时间(min)。

图1 患者管理流程

图2 主管医师业务流程

图3 慢病专家业务流程

图4 健康管理中心管理员业务流程

2 结 果

2.1 基线信息比较两组患者中，70%的患者存在体重超重或肥胖现象，近50%患者出现血压不达标，且高血压病程多在5年以上。两组患者的人口学基线信息比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。两组患者的健康状况和疾病负担基线信息比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组高血压患者人口学基线信息比较[n(%)]

2.2 结局指标分析观察组中，收缩压、舒张压、就诊时间、支付费用、日饮酒量、日吸烟量、运动次数、运动时间、服药依从性评分、满意度，与基线期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组中，支付费用、日饮酒量、日吸烟量、服药依从性评分、满意度，与基线期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结局中，观察组的收缩压、舒张压、就诊时间、支付费用、运动次数、运动时间、服药依从性评分、满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

观察组结局期超重与肥胖的比例减少，观察组血压达标情况和BMI正常比例高于对照组，差异有统计学意义P<0.05)(表4)。

3 讨 论

3.1 结果分析高血压管理的关键是提高患者血压知晓率和管理依从性[5]。借助于可靠的慢病管理系统可以克服社区高血压患者管理的时空限制，可以对患者进行实时跟踪管理，有利于帮助患者提高自测血压自觉性和按照健康科学方式生活的依从性[6-7]。本研究从不同维度评估以互联网+医生为中心的慢病管理模式在社区高血压管理中的作用。

首先，本研究提示干预对于患者血压管理达标率、BMI、就诊时间、支付费用、运动次数、运动时间、服药依从性评分、满意度均具有较好的干预效果；对于老年患者而言，其心血管组织老化、血管胶原纤维增生，逐渐取代平滑肌与弹性纤维而发生血管硬化以及动脉粥样硬化，血管壁弹性减少，导致舒张期血压升高[8-9]。而本次研究中舒张压、收缩压水平的干预效果明显，因此其对于以中老年人为主的高血压患者而言显得尤为重要。之所以有此显著效果，一个重要原因是通过使用慢病管理平台，患者能实时知晓血压和血糖变化情况，提醒其自觉服药；借助于线上服务平台，医务人员督导以及微信群和病友小组活动开展，也使患者健康生活方式依从性显著改善，从而增强慢性病管理效果[10]。

表2 两组高血压患者健康状况和疾病负担基线信息的比较

表3 两组高血压患者干预前后健康情况及管理信息的比较

表4 两组高血压患者干预前后的血压达标率及体质指数的比较[n(%)]

高血压管理也能够有效地降低患者的疾病负担。研究发现，通过系统干预，患者过去1个月就诊时因高血压诊治支付的费用以及就诊花费时间明显缩减，且患者主动参与疾病管理的意识上升。借助线上服务平台的监测结果和及时监测，一方面患者可以主动问询全科医师，减少其亲自去医疗机构就诊的次数；另一方面，医务人员通过系统自动预警和提示，可以提醒存在健康风险的患者及时就诊，避免小病发展成大病，并督导其采取健康的生活方式并给予适当的心理辅导，控制或减缓慢性病的发病进程，提高患者的生活质量，也实现把慢性病控制在基层的分级诊疗目的。

3.2 建议在本次研究中，以互联网+医生为中心的慢病管理模式可以辅助社区医务人员有效地做好高血压患者的疾病管理，有效提升患者的健康生活方式依从性与血压知晓率和管理率，辅助患者有效减少疾病负担，提升生活质量。提出以下建议：①加强居民健康信息网络平台和接口的规范化建设，为今后的远程医疗、移动医疗等手段应用于居民慢性病管理奠定基础[11]；②做好医务人员的技能培训，使之掌握系统的与现代信息手段相适应的居民慢性病管理的技术和方法，以进一步提高现代信息化手段下慢性病管理的实际效果[12-13]；③结合医药分开等公立医院改革机遇，建议各地政府积极引入现代信息手段用于居民慢性病管理实现机制，包括激励、技术能力提升、人才培养以及绩效考核等一揽子计划，以进一步提升基层卫生机构基本公共卫生服务内涵和质量[14-15]。